阿司匹林应用与注意事项

L CN GM 02 2015 2850 L CN GM 02 2015 2850 我国主要心血管危险因素人群数量庞大 中国心血管病报告2013 高血压2 7亿 血脂异常2 5亿 中国心血管病报告2012 JAMA 2013 310 9 948 958 糖尿病1 14亿 Consider研究显示 93 5 的高血压患者合并心血管危险因素 81 1 并存血脂异常 51 3 并存糖代谢异常 18 4 并存吸烟 22 8 缺乏体力活动 18 3 为肥胖 中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊 每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常 L CN GM 02 2015 2850 我国心血管危险因素知晓率低 数据显示我国高血压 血脂异常 糖尿病等危险因素的筛查不足 各项危险因素知晓率均较低 DiabetesResClinPract 2008Aug 81 2 250 7 高血压 糖尿病 男性血脂异常 女性血脂异常 中国心血管病报告2012 危险因素知晓率 高血压知晓率48 4 糖尿病知晓率23 7 男性血脂异常知晓率27 6 女性血脂常知晓率20 7 L CN GM 02 2015 2850 阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议 建议下列高危人群应用阿司匹林 75 100mg d 进行一级预防1 患有高血压但血压控制满意 150 90mmHg 同时有下列情况之一者 年龄在50岁以上 具有靶器官损害 包括血浆肌酐中度增高 糖尿病 2 患有2型糖尿病 40岁以上 同时有心血管危险因素者 有早发冠心病家族史 吸烟 高血压 超重与肥胖 尤其腹型肥胖 白蛋白尿 血脂异常 3 10年缺血性心血管病风险 10 的人群或合并下述三项及以上危险因素者 血脂紊乱 吸烟 肥胖体质指数 28kg m2 50岁 早发CVD家族史 男 55岁 女 65岁发病史 L CN GM 02 2015 2850 在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议 1 慢性稳定型心绞痛 建议口服阿司匹林100mg d 75 150mg d 长期应用 对阿司匹林不能耐受或过敏者建议选用氯吡格雷75mg d作为替代治疗 L CN GM 02 2015 2850 2 既往心肌梗死史 ST段抬高和不抬高的AMI后 建议口服阿司匹林100mg d 75 150mg d 长期服用 对阿司匹林不能耐受或过敏者 建议选用氯吡格雷75mg d作为替代治疗 L CN GM 02 2015 2850 3 冠状动脉搭桥术 建议术前不必停用阿司匹林 术后24小时开始口服阿司匹林100mg d 75 150mg d 长期应用 L CN GM 02 2015 2850 4 外周血管疾病 慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗 颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术 建议长期服用阿司匹林100mg d 75 150mg d 对阿司匹林不能耐受或过敏者 可选用氯吡格雷75mg d替代治疗 L CN GM 02 2015 2850 5 冠心病合并糖尿病患者 建议常规应用阿司匹林100mg d 75 100mg d L CN GM 02 2015 2850 6 心房颤动 建议阿司匹林300mg d 用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者 L CN GM 02 2015 2850 2010中国脑卒中指南二级预防阿司匹林应用建议 1 缺血性脑卒中急性期无溶栓适应症 无介入条件 且在无禁忌症情况下 发病后尽早予阿司匹林100 300mg d 急性期后改为预防用量50mg 150mg 2 溶栓 介入患者 24h后开始口服阿司匹林 75 150mg不能耐受阿司匹林者 用氯吡格雷75mg d L CN GM 02 2015 2850 2010中国指南脑卒中一级预防建议 1 推荐在风险足够高的 10年心脑血管事件风险6 10 的个体中应用阿司匹林2 阿司匹林 75mg d或隔日100mg 可用于高风险女性预防首次卒中3 不推荐用于低危人群的一级预防4 对于无其他明显心脑血管疾病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉疾病的患者 不推荐使用阿司匹林 L CN GM 02 2015 2850 临床简易评价方法 10年心脑血管事件风险大于或等于6 10 1 男性大于40岁 伴有2项或以上危险因素 男性大于50岁 伴有1项或以上危险因素 2 女性大于50岁 伴有2项或以上危险因素 女性大于60岁 伴有1项危险因素 危险因素包括 高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 吸烟 冠心病家族史 一级亲属男 55岁 女 65岁冠心病史 L CN GM 02 2015 2850 2010美国AHA ASA指南推荐 1 非心源性缺血卒中或TIA患者 推荐应用抗血小板药物 非抗凝剂 阿司匹林单药50mg 325mg d 不能耐受者氯吡格雷75mg d 不推荐阿司匹林与氯吡格雷联用 因联用后疗效无统计差异 但增加出血风险 L CN GM 02 2015 2850 心血管疾病一级预防专家共识推荐应对健康人群进行危险因素的筛查 血脂筛查推荐 血糖筛查推荐 血压筛查推荐 40岁以下血脂正常人群 每2 5年检测1次血脂 40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测 心血管病高危人群每6个月检测1次血脂 健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖 18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次 35岁以上成人至少每1年监测血压1次 中华内科杂志 2010 49 2 174 85 L CN GM 02 2015 2850 中国高血压防治指南通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素 通过系统筛查 机会性检查 日常医疗服务时 及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者 中华高血压杂志 2011 19 8 701 42 L CN GM 02 2015 2850 2型糖尿病共识强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性 中国成人2型糖尿病预防的专家共识 中华内分泌代谢杂志 2014 30 4 277 83 CCVD 心脑血管疾病 L CN GM 02 2015 2850 加强危险因素筛查可改善危险因素的控制 加强危险因素筛查提高知晓率 可改善患者危险因素的控制状况 高血压的知晓率越高 其治疗率和控制率亦随之升高 知晓率降低 治疗率和控制率亦随之下降 中国心血管病报告2012 1992 1994 1998 2004 2005 高血压的治疗控制率 年份 L CN GM 02 2015 2850 目录 提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群 增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著 L CN GM 02 2015 2850 国家启动心血管疾病高危人群筛查项目 高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担 延长预期寿命 L CN GM 02 2015 2850 CVD一级预防危险因素干预的普适法则 锁定高危人群 Lancet2012 380 581 90 胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究 共纳入134537例受试者 中位数随访4 8年 CTTmeta分析2012 Lancet 2014 384 591 598 BPLTTCMeta分析2014 降压治疗试验协作组纳入11项研究 67 475例受试者 CVD风险越高 降压 降脂等治疗获益也越高 LDL C降幅 SBP降幅 5年CVD风险 5年CVD风险 可预防心血管事件数 1000人 可预防心血管事件数 1000人 L CN GM 02 2015 2850 危险因素 奠定CVD一级预防基础 Circulation1998 97 1837 1847 入选2489例男性和2856例女性 年龄在30 74岁 随访12年 每增加1岁 5 I级vs正常 II III级vs正常 67 84 吸烟vs不吸 68 TC200 239vs 200 31 TC 240vs 200 90 年龄 高血压 吸烟 血脂异常 冠心病风险升高 男性 Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素 DM vsDM 糖尿病 50 L CN GM 02 2015 2850 Braunwald s心脏病学 心血管疾病危险因素的分类 不可校正的因素 年龄 性别 家族史 预防药物 阿司匹林 阻滞剂 ACEI ARB 可校正的因素 吸烟 血脂 血压 糖尿病 肥胖 酗酒 饮食 活动少 介入治疗 PCI CABG 诊断 筛查测试 EBT ETT等 ETT 运动耐量试验 EBT 电子束断层扫描 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 Braunwald sHeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 8thed L CN GM 02 2015 2850 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 Stroke2011 42 517 584 AHA ASA卒中一级预防指南脑血管病危险因素分类 年龄 性别 人种 家族史 低出生体重 饮食 高血压 吸烟 糖尿病 血脂紊乱 肥胖 房颤 缺乏运动 颈动脉狭窄 绝经后激素治疗 高同型半胱氨酸 L CN GM 02 2015 2850 中国心血管病预防指南 心脑血管疾病的重要危险因素 中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期 高血压血脂异常吸烟糖尿代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力 高血压 卒中发病最重要危险因素 脂代谢紊乱糖尿病吸烟 冠心病的主要危险因素 脑卒中主要危险因素 L CN GM 02 2015 2850 抗血小板治疗中国专家共识筛查心血管高危人群的7大危险因素 男性 50岁 女性绝经后 高血压 控制到 150 90mmHg 吸烟 血脂异常 高血脂 糖尿病 高血糖 肥胖 BMI 28 家族史 心血管病 三高 不良生活方式 7大危险因素 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 2013抗血小板治疗中国专家共识 7项CVD危险因素中超过3项者为高危 中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期 50岁 高血压 一项危险因素 高危 L CN GM 02 2015 2850 关注高血压合并血脂异常 高危CVD人群的 代表 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 L CN GM 02 2015 2850 高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加 中华心血管病杂志 2011 39 1 3 22 单纯高血压患者心血管病风险增加3倍 单纯高胆固醇者风险增加4倍 而当高血压合并高胆固醇时风险增加高达9倍 危险因素协同致心血管病作用 L CN GM 02 2015 2850 Lancet2003 361 1149 58 ASCOT LLA研究 10305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组 计划平均随访5年 主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD 主要终点患者发生比例 3 4 2 1 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 HR 0 64 0 50 0 83 p 0 0005 阿托伐他汀 安慰剂 2010中国高血压防治指南 对ASCOT LLA等试验进行分析发现 虽经过降压 调脂等危险因素干预 患者的心血管 剩余危险 仍然很高 中国高血压防治指南2010 高危人群即使进行了原发疾病的治疗仍有很高的心血管剩余风险 L CN GM 02 2015 2850 目录 提高心血管危险因素筛查的必要性识别高危人群 增加心血管病一级预防获益高危人群进行抗血小板治疗获益显著 L CN GM 02 2015 2850 高血压 血脂异常风险居高不下析因 协同致动脉粥样硬化 VCAM 1 血管细胞粘附分子mCSF 单核细胞集落刺激因子MCP 1 单核细胞趋化蛋白 1 Hypertension 1995Feb 25 2 155 61 即使干预血压 血脂 后续的致动脉粥样硬化作用仍在进行 L CN GM 02 2015 2850 反思CVD一级预防 全面改变动脉硬化进程 危险因素可能只是一部分 Circulation 2007 115 2761 2788 L CN GM 02 2015 2850 抗血小板治疗 CVD风险人群的另一道防线 抑制血小板激活1抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5 抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7 减少斑块面积2稳定斑块2 减少心血管事件 心肌梗死卒中心血管死亡 阿司匹林 1 HeartVessels 2011 26 267 2732 Circulation 2002 106 1282 12873 JCardiovascPharmacolTherapeut 2003 8 1 61 694 Clin Cardiol 24 705 709 2001 5 BritishJournalofPharmacology 2004 143 159 1656 Circulation2000 102 2124 21307 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2009 36 162 168 L CN GM 02 2015 2850 Meta分析 阿司匹林全面降低