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文档简介

预防性健康检查机构资质申请表申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日填 写 说 明1、本申请表由申请预防性健康检查资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、呈报申请表时，须同时提交相关材料。4、申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。预防性健康检查机构资质申请表医疗机构名称法 定代表人地 址电话联系人电话传真房屋总面积体检区域使用面积机 构总人数从事健康检查工作人员数申请许可项目1、食品和饮用水生产经营人员，化妆品生产人员、公共场所直接为顾客服务的从业人员。2、在校学生。3、托幼机构在园儿童。4、托幼机构工作人员。提交资料1.医疗机构执业许可证（复印件） 2. 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证复印件 3. 专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件4. 仪器设备一览表 5. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日仪器设备一览表设备仪器名称型号生产厂家设备编号数量备注电热恒温培养箱生化分析仪酶标仪电热恒温水浴箱冰箱离心机微量振荡器移液器高压蒸汽灭菌器电热恒温干燥箱显微镜电炉天平玻璃试管15*150mm平皿90mm试管架搪瓷罐搪瓷杯接种环（针）玻璃棒听诊器X线诊断机100mA以上电脑塑封机血清ALP甲肝IgM抗体戊肝IgM抗体相关培养基和血清（沙门菌、志贺菌检验）申请人签字（或盖章）：卫生专业技术人员一览表姓名性别年龄技术职称技术职称证书执业资格证书编号从事工作注：执业资格证书编号由申请人提供，并附专业技术职务资格证书和执业资格证书复印件。 申请人签字（或盖章）：预防性健康检查工作单位资格确认登记机构名称法人代表地 址确认预防性健康检查工作项 目确认日期经办
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