上海市中小学行为规范示范校(含中职学校)评估申报表.doc

上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评估申报表 学 校 所在区县 申 报 人 填表日期 年 月 日 上海市教育评估院制上海市教育委员会监制 表一、学校概况学校名称电话地址邮编学校性质公办/民办/转制小学/初中/高中/完全中学/中职/中职连高职学校规模班级数学生数学校是否有寄宿制学生有/无如有，所占百分比校长职称任教学科学校行为规范教育负责人联系电话学校行为规范教育主要责任机构学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间表二、学校行为规范教育的现行目标、规划与保障制度学校行为规范教育的现行目标： 年 年学校行为规范教育的现行规划要点： 年 年学校行为规范教育的保障制度及措施：注：限本页填写，请填写各项摘要。表三、学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）课程名称课程性质注：课程性质一栏请注明必修课、选修课、活动课或校本课程等。任课教师任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。授课年级周课时表四、学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目序号项 目 名 称时 间合 作 方负责人主 要 成 果表五、学生自主管理机制的建设和自我教育能力的培养目标：内容：措施：成效：中等职业学校对学生开展职业道德教育的情况（限职校填写）表六、与行为规范教育相关的课题项目及研究成果序号项目名称项目来源立项时间负责人研 究 成 果表七、学校在行为规范示范校建设中的特色和创新之处表八、学校师德建设的情况表九、学校教师、学生的违法违纪情况说明表十、学校对未来三年行为规范示范校建设的发展规划注：限本页填写，请填写摘要。上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（一）学校的自评意见负责人： 公章： 日期：上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（二）区县专家组评审结果汇总表一级指标二级指标学校自评专家评分A1：学校建设与管理（40分）B1学校规划与机制(24分)B2校内外道德环境建设(6分)B3课题研究(4分)B4教师师德建设(6分)A2：学生自我教育能力培养（30分）B1学生自主管理机制健全(6分)B2学生会、团队组织根据学校发展规划设计自我教育自主管理内容(12分)B3各年级有相应的行为规范自我教育与训练的措施(12分)A3：实施效果（30分）B1学生在校内的规范水平(12分)B2学生在家中的规范水平(6分)B3周边的影响与评价(6分)B4与兄弟学校的交流与合作(6分)A4：特色（10分）B1特色(3分)B2奖励(3分)B3国内外交流与合作(4分)总 分评分说明：每项指标评分可以保留一位小数。区县专家组评审投票表决结果应到人数 实到人数 同意 票 不同意 票 弃权 票经表决，区县专家组的最后意见为： 专家组长签名：日期：区县专家组评审综合意见专家组长签名：日期：区县教育主管部门审核意见负责人： 公章： 日期：上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（三）市专家组材料评审各主审专家意见主审专家一主审专家签名：日期：主审专家二主审专家签名：日期：主审专家三主审专家签名：日期：市专家组材料评审投票表决结果应到人数 实到人数 同意 票 不同意 票 弃权 票经表决，市专家组材料评审的最后意见为： 专家组长签名：日期：市专家组材料评审综合意见专家组长签名：日期：上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（四）市专家组现场评审结果汇总表*一级指标二级指标专家评分A1：学校建设与管理（40分）B1学校规划与机制(24分)B2校内外道德环境建设(6分)B3课题研究(4分)B4教师师德建设(6分)A2：学生自我教育能力培养（30分）B1学生自主管理机制健全(6分)B2学生会、团队组织根据学校发展规划设计自我教育自主管理内容(12分)B3各年级有相应的行为规范自我教育与训练的措施(12分)A3：实施效果（30分）B1学生在校内的规范水平(12分)B2学生在家中的规范水平(6分)B3周边的影响与评价(6分)B4与兄弟学校的交流与合作(6分)A4：特色（10分）B1特色(3分)B2奖励(3分)B3国内外交流与合作(4分)总 分评分说明：每项指标评分可以保留一位小数。市专家组现场评审投票表决结果*应到人数 实到人数 同意 票 不同意 票 弃权 票经表决，市专家