尊重病人的知情权.doc

尊重病人的知情权，严格执行告知义务，防范医疗风险近年来，由于法律条文不断完善，人们的自我保护意识不断增强，加上社会因素，如媒体的炒作等导致医疗纠纷如日具增。而且纠纷诉讼模式多样。据不完善统计，2002年2007年全国法院受理一审医疗事故赔偿案件量为： 年份受案结案2002年10249件8741件2003年9079件9046件2004年8854件8738件2005年9601件9029件2006年10248件10129件2007年11009件10477件 相关部门认为，实际受理的医疗纠纷案件量为上述人数的四至五倍，由于医闹的存在、媒体的炒作误导，有社会上的黑社会参与，甚至有的黑社会和个别司法人员相互勾结、人和人之间的关系发生了深刻的变化。医疗机构和医务人员面临的形势十分严峻，采取有效措施，防范医疗风险是摆在医疗机构面前的一个突出的问题。本人就严格履行告知义务，防范医疗风险的有关问题谈点体会：一、医患关系我们时常讲：“视病人如亲人”“把病人当做亲人”这种说法在进行医德医风教育的时候，可以这么讲，也可以这么要求，我们医务工作者在日常生活中同情和关心病人，给病人无微不至的关怀，使病人消除顾虑，感到医院温暖，建立良好的医患关系，让病人与医务人员合作，配合治疗。这没有错，也是必要的，也是广大医务人员高尚情操，高尚职业道德的体现。但是我们必须时刻保持清醒的头脑，要有法律的观念，明确医务人员和病人关系，即医患关系的实质，医患关系是一种法律关系。著名的医学专家，北京大学人民医院曾绍耆教授曾经指出：“有人说，“为病人服务”“待病人如亲人”实际上不少医生不赞成这种说法，认为它带着太多的感情色彩，反而淡化了职责的问题。即使医生想对病人与亲人，对方还未必接受呢。医生应该带着深厚的感情，千方百计地为病人治病，但心里应该明白医患之间，首先是一种契约关系、合同关系或法律关系。一旦医生违反了规章制度，发生了差错事故，医院可以批评处分，执法部门也可以追究他的法律责任。医生的职责，既应自觉遵守，同时又带着强制性。客观上，医患之中就是这种关系。曾教授还说，同病人讲话时候要注意，你一开口就可能被录音，你所写的一切，随时都有可能被呈上法庭作为物证。医生应该有把握到那时也能无懈可及的站住脚。前几年，我们学习曾老师的这些讲话的时候，有些同志还不以为然，现在感觉千正万确，都变成了现实。全世界的法律都不外乎是三个法系，即民事法系、行政法系，刑事法系，中国的法律也是如此。公民任何人的行为都要经历这三个法律关系： 1、医患关系的性质：是一种平等主体的民事契约合同关系。病人到医院看病挂号，医生给病人看病开处方，实施治疗，医院给病人出据收费发票，这就构成了合同，就构成了医患之间的平等主体的民事契约合同关系。这就是医患关系的实质。2、医患关系的特点：医患关系是一种平等主体的民事契约合同关系，但它又不同于其他契约合同（如买卖合同，租赁合同等），医患契约合同有其特点，这就是患者不能以他自己就诊的目的作为标的。衡量医务人员是否履行合同的职责，是否存在过失，是以医生给病人看病的过程是否合理来衡量，而不是以看病的结果。 医疗过程要符合以下三点要求：（1） 恰当：在给病人确定治疗方案的时候，如果同时存在多种治疗方案，你采取的方案是否恰当。（2） 谨慎：病人把最珍贵的健康和生命托付给医生，医生在给病人实施治疗的时候必须十分的谨慎，一旦发生小的疏忽，医生的过失不是用金钱可以来弥补的。（3） 和当今的医学发展相适应：要有比较新的治疗方案，要注意医学发展的前沿，如目前腔镜等先进设备，各种微创手术方式等。二、知情权知情权最早产生于美国，1905年，一位耳聋患者做错了手术诉诸法庭，提出了知情权。1914年，一位颈椎手术病人出现高位截瘫病人状告医院侵犯知情权。1957年，有了知情同意权的理论。我国国务院1994年颁布的医疗机构管理条例明确规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情诊断、治疗的知情权。条例第33条规定“医疗机构实行手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者的同意，并取得其家属或关系人的同意 签字，无法取得患者意见，又无家属和关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应提出治疗方案，在取得医疗机构负责人或被授权人的批准后实施”。这 就在法律上宣告了患者的知情权真正的成了患者的一项权利，受到法律的保护。患者及其家属是知情权的主体。医疗事故处理条例第11条规定：在医疗活动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施；医疗风险等如实告知患者，及时解答及其咨询。病例书写规范第10条规定，对按照有关规定要取得患者的书面同意，方可进行的医疗活动，（如特殊检查，特殊治疗，实验性临床医疗等），应当有患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其亲属签字同意；没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录。条例规定知情者同意权的享有，只有患者本人。而根据病例书写规范知情同意权的享有还包括患者的家属。 执业医师法第26条规定：医师应当如实向患者与其家属介绍病人的病情，但应当注意对患者产生不利后果。执业医师法作为全国人民代表大会常务委会颁布的法律，其法律效力无凝高于国务院颁布的行政法规。因此条例规定知情权的享有只有患者本人，是一条无效规定，医疗机构及其医务人员，在履行告知义务时，应当根据其具体情况选择告知患者或者告知患者的家属。医务人员要高度尊重患者的知情权是法律规定的，还因为：（1） 我们医务人员有专业技术知识，我们是在谁的身上做工作；（病人身上）（2） 由谁来承担医疗行为的结果；（病人）（3） 承担人用什么做代价来承担结果。（健康和生命）怎样才算医疗行为合法？医疗行为必须具备以下条件：（1） 合法医疗机构，有资质的医务人员开展的医疗行为才算合法；执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例有明确的规定，没有取得执业资格的人发生医疗纠纷，因为其主体不合法，不能构成医疗事故，属于违法犯罪。（2） 这个行为对病人有治疗作用，给病人的利益大于给病人带来的损害。（3） 征得了病人的同意。尊重病人的知情权，履行告知义务，征得病人同意并签订同意书。同意书要说明以下问题：（1） 我对你的诊断；（2） 我准备给你开展怎样的治疗；（3） 这个治疗有什么风险，要注意考虑周到、全面，而且要注意语言技巧，切忌用“穷尽式”的例举方式，应加上“兜底条款”，避免不必要的麻烦，如“其他无法预料或不能防范的不良结果和医疗风险”。把这些信息用病人能听懂的语言提供给病人，让病人考虑分析、然后做出同意的决定，并签名叫做知情同意权。准备给病人治疗有多种方案的时候，要选择最恰当的方案，并向病人对各种方案的优缺点，隐患进行介绍，让病人选择，叫做知情选择权。风险把握：认知的风险到80-90%就可以了（风险上限）对风险的把握要告知病人。出现了告知中可能出现的结果的时候，法律有可能出现两种判断：一种是不可避免，一种是经过细心的准备处置是可以避免的。这个问题的结论要经过医疗专家鉴定。知情同意、知情选择是尊重一个有行为能力的人对自己身体的处置权。有些人谈话后，既不同意、又不签字怎么办？1) 请医院聘请社会监督员参与谈话作证。2) 可以请其它科室的人作证，可以制作录音录像。3) 剖腹探查手术中出现了新的问题，改变手术方式要向病人家属讲清楚，要重新签字。（防止好心遭恶报，附两例案件。）附两例好心遭恶报的案例： 某医院在为患者实行剖宫产手术时，发现其右侧卵巢异常，仅有少许正常组织，临床诊断“良性畸胎瘤”，医生在未经患者及家属的同意的情况下，切除了右侧卵巢。患者以侵害知情权和身体健康权为由，将医院诉至法院，要求医院赔偿经济损失32万元，精神损失30万元。法院经审理认为：尽管法医鉴定，被告的手术选择和实施未造成不良损害，但是被告医生违反了告知义务，使患者对自己的生理疾患缺乏了解，丧失了选择自己认为最佳治疗方案的机会，由此造成了患者精神上不明真相的压力，要求赔偿时合理的。法院判决：被告医院赔偿患者精神损失费1万元，同时驳回了原告的其他诉讼要求。上述案件中，被告医生未经患者及其家属同意，在手术中擅自切除了患者存在病变的一侧卵巢，并未造成对患者健康的伤害，未造成精神损失之外的其他后果。尽管如此，法院任判决医院承担损害赔偿的责任，赔偿患者的精神损失。之所以如此判决时因为卵巢是女性重要的性生理器官之一，对女性性别的认知具有重要的意义。卵巢的缺失（尽管是一侧）将会给患者极大的心理压力，而这种不正常的心理压力本身是一种精神伤害，因此，尽管有时产生违反告知的行为没有造成任何有形可见的伤害后果，但是如果患者可以举证证明或者依托论证精神损害的存在，且与医生的不告知有因果关系，那么医疗机构就可以承担损害赔偿责任。镇江某医院1995年1月，为患者冷某实行剖宫产手术时，擅自切除了患者有病的左侧卵巢，结扎了左侧输卵管。出院后，患者绞痛，2002年1月，原告因绞痛前往医院检查，B超显示左侧囊肿与包块达9.8厘米。原告此时想起，曾在被告医院两次住院的情况，回家找出病历，发现1995年1月，被告为原告实施剖宫产手术时，未经原告同意擅自切除了原告的左侧卵巢，结扎了原告左侧输卵管，导致原告左侧输卵管积水。被告的行为已导致原告残疾，给原告带来了巨大的心理压力盒精神损失。为此，原告要求被告赔偿医药费、营养费、残疾者生活补助费，残疾赔偿金，依靠受害者的必要的生活费共计195110.09元，精神损失费40000元。一审法院判决被告医院赔偿原告患者5195元。原告不服，上诉至镇江市中级人民法院。 此类案件的审理结果，对医务人员的心理造成了极大的影响，严重的影响了医务人员为患者治疗的积极性。然而，这正是法律残酷之所在。因为根据法律规定，未经患者同意，医生不得对其进行手术，包括患者同意切除甲组织。医生顺便切除存在病变的乙组织的行为将构成侵权，重新获得患者或家属的授权，履行告知和签字手续。4) 签字的时候一定要认真核实是否是病人的家属，要家属当面签字，要看签字人是否具备条件，所签文件是否具备法律效力，防止恶意签字设立陷阱。附一例签字人的年龄问题。所签文件不具备法律效力，判医院败诉案：患者张某，女，53岁，因无明显诱因出现咳嗽、无痰、伴午后低热五个多月入院，入院以后医院考虑为肺结核，给予肌肉注射链霉素、利福平、异烟碱、毗嗪酰胺口服等治疗。症状明显减轻，住院期间病人出现散在性红色斑丘疹，压之无褪色，皮肤科会诊，考虑肌注链霉素，可能是药物性皮炎，给予扑尔敏，VB6口服，静脉滴注甲氰咪呱等药物。经过一个多月的治疗，患者逐渐出现巩膜皮肤黄疸、肤水、双下肢水肿等症状。医院考虑长期使用抗结核药物，导致肝功能损害，并停药。然而两天后，患者突然出现呼吸困难，医院积极组织抢救，终因抢救无效死亡，患者死亡后，家属认为是医院治疗不当引起的死亡，要求医院承担责任，医院认为自己没有责任。因此，建议家属进行尸体解剖，家属不同意，医院要求家属在不同意尸体解剖的文件上签字。死者的女儿在文件上签了字。但是死者的女儿时龄17岁，貌似成年人，医院当时也没有问其年龄。事后进行医疗事故鉴定时，由于死者的死因不明确，鉴定难以作出结论。法庭在审理该案件时，双方对尸体解剖问题进行争辩，患方提出不同意尸体解剖的人系未成年人，并提供其女儿的户口本和身份证，法庭最终判决不同意尸体解剖，签字协议无效。要求医院承担死因不明的责任。本案关于尸体解剖签字协议，内容和形式都没有问题，问题就出在签字人的年龄上。三、隐私权隐私权是自然人享有的对其个人的与公共利益无关的个人信息，私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。（未成年人保护法规定家长未经子女同意私自看子女的日记属违法行为）符合以下两个条件构成隐私权：（1） 一个人的一件事和公共利益无关；（2） 在这个前提下，他又不愿意为外人知道；民法草案第三百六十二条规定，自然人享有隐私权。未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外，公共人物，新闻事件等具有公共利益和政党的公共兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。第三百七十三条规定， 自然人生命信息和遗传基因密码受法律保护，未经本人同意，禁止任何人以非法手段获取、公开自然人的生命信息和遗传基因密码。第三百七十四条规定：个人的身体隐私受法律的保护。第三百七十九条规定：律师，医生等人因职业关系获取他人隐私的，具有保密的义务，不得非法利用和公开他人的隐私。附：一件侵犯患者隐私权的案例四、病历是医疗事故鉴定和司法鉴定的重要依据：病历是主要的诉讼证据，法律是讲证据的，医疗侵权举证的责任交给医方以后，医疗机构有义务来出据证据证明自己没有侵权。由于医疗机构的医疗行为已经发生，此时，只有病历才能反映出病人的病情及病人的诊疗过程。除此之外，其它证据都不能像病历一样全面系统的反应诊断的情况， 因此，我们的病历是主要的诉讼证据。 需要指出的是：虽然病历可以反映出医方的诊疗处理过程，但由于法院不具备专门的医学知识，因此，医方的病历不具有医院免责的完全效力和功能，在提交病历之后，医疗机构还应及时的申请鉴定。附：一例因病历败诉的案件 2003年11月12日，患者因为身体不适到某三甲医院就诊，医生怀疑“骨转移癌”收住院治疗。住院期间，患者因疼痛剧烈，医生给了强痛定，曲马多，杜冷丁，美施康定等治疗。2003年12月30日病人出院，出院以后患者到协和医院、积水潭医院、胸科医院求治，均考虑骨转移癌可能性很大，但原发灶不明。后患者再次入住初诊医院求治，诊断为“胸椎结核”。2004年7月8日，患者因病情危重，抢救无效死亡，患者家属诉至法院。诉讼中，患者家属拒绝鉴定，理由是病例涂改。法院认为：在2004年6月22日病历记录中记载：“患者女性，71岁，既往诊断为“骨转移瘤”？患者目前诊断清楚，未排除骨肿瘤可能，现因为药物成瘾，戒断病状重，进食差，出入量不平衡，为进行营养支持，现行锁骨下静脉穿刺置管”。在该病历记录中“？”及“未”字书写均与其他记录墨迹不同。书写占位也有别于纪录中其它字迹。原告称：“该病历被告进行了涂改.”。法院认为，患者病历中确有涂改之处，随后判决医院败诉。附：一例病历被盗案例分析2008年8月21日，王某“右下腹疼痛”急诊入北京某区级医院就诊，经接诊医生问诊和查体，初步诊断为急性阑尾炎，并决定实行手术。术中发现患者为“慢性阑尾炎急性发作”，并且术中见迥盲部明显增粗，并可及结肠肝曲有一直径为2厘米肿块，其近端穿孔，有少量粪便漏出，考虑为升结盲肠癌可能性大，目前手术无法切除，可先行穿孔修补，肿瘤二次手术，故将穿孔部位修补，大量生理盐水及灭菌灵冲洗腹腔，并于腹腔内放置两根引流管，另打洞引出腹腔外。9天以后（8月30日）实行第二次手