结肠癌诊治规范-李进.ppt

结肠癌诊治规范CSCO 2008 复旦大学肿瘤医院肿瘤内科李进 结肠癌治疗的焦点 结肠癌手术原则 结肠癌的复发风险有多大 什么样的患者需要辅助化疗 如果要做 什么是最佳方案 如何制定晚期结肠癌化疗方案 如何应用单克隆抗体 结肠癌手术原则 手术仍然占重要地位 甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗无瘤技术注意清扫淋巴结结肠镜术前必要的检查和评估 胸腹部盆腔CT 什么患者需要辅助治疗 手术分期 病人诊断数 5年生存 I II III IV 15 20 30 30 40 20 25 85 95 60 80 30 60 5 系统辅助治疗 辅助治疗效果如何 19905 FU lev优于单纯手术19945 FU LV优于单纯手术19985 FU LV优于5 FU lev19986个月 12个月1998大剂量LV RPMI 低剂量 Mayo 1998周方案化疗 月方案 QUASAR 2002FOLFOX优于LV5FU2 MOSAIC2005ASCO的4年DFS结果 deGramontetal ASCO2005 Abstract3501 0 0 20 40 60 80 100 无疾病生存 HR 95 CI 0 77 0 65 0 90 6 6 FOLFOX4279 1123 24 8 LV5FU2345 1123 30 7 月 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 p 0 001 Datacutoff 16Jan 2005 4年无疾病生存 2005ASCO II期与III期病人 deGramontetal ASCO2005 Abstract3501 Datacut off 16January2005 月 II期患者较少从辅助治疗中受益 可是 我们能识别高危的II期病人吗 高危的II期病人指至少含以下一项 T4肠梗阻肿瘤穿孔低分化肿瘤静脉侵犯送检淋巴结 10个 HickishTetal ESMO2004 Abstract284P LeVoyerTEetal JClinOncol2003 21 2912 2919 术后月 如果 10个送检淋巴结 则诊断效力降低 II期病人送检淋巴结数目与生存的关系 INT 089的再分析 最佳辅助化疗方案 FOLFOXXELOXLV 5 Fu 不能耐受化疗者 为什么不用伊立替康进行辅助化疗 伊立替康辅助化疗PETACC 3 ASCO2005 3278例II期 III期945 2333 随机 FLV5FU2 5 FU静注400mg m2CI 600mg m2 FA 200mg m2N 1050 IF依立替康 180mg m2 LV5FU2 n 1040 主要终点 DFS III期 次要终点 RFS III期 DFS II期 III期 OS Safety VanCutsemetal ASCO2005 AbstractLBA8 时间 月 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 IF F 生存率比 无疾病生存 VanCutsemetal ASCO2005 AbstractLBA8 IF63 3 F60 3 3年DFS P 0 091 HR 0 89 95 CI 0 77 1 11 伊立替康一线治疗 FOLFOX 4vsLV5FU2 deGramontetal JClinOncol 2000 18 2938 奥沙利铂一线治疗 IFL 贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究 AVF2107g IFL推注5 FU500mg m2亚叶酸钙20mg m2依立替康125mg m2用药4 6周 疾病进展后不接受贝伐单抗治疗 HurwitzH etal NEnglJMed2004 350 2335 42 5 FU LV推注5 FU500mg m2亚叶酸钙500mg m2用药6 8周 贝伐单抗5mg kg每2周1次 先前未曾治疗的转移性CRC PD PD PD 推注IFL 安慰剂 n 412 推注IFL 贝伐单抗 n 403 5 FU LV 贝伐单抗 n 110 疾病进展后可接受贝伐单抗治疗 疾病进展后可接受贝伐单抗治疗 IFL 贝伐单抗III期试验的生存期 概率 1 00 80 60 40 20 010203040 生存期 月 IFL 安慰剂IFL 贝伐单抗 中位生存期 月 IFL 安慰剂 15 6vsIFL 贝伐单抗 20 3HR 0 66 P 0 00004 HR 风险比 HurwitzH etal NEnglJMed2004 350 2335 42 CPT 11180mg m2IV LV5FU2 FOLFIRI L OHP100mg m2IV LV5FU2 R FOLFIRI PD PD PD A组 B组 PD TournigandC deGramont etal JClinOncol 2004 V308设计 GERCOR协作组随机对照研究 FOLFOX6 FOLFOX6 56 0 99 0 26 4 15 FOLFIRI n 69 FOLFOX n 81 20 6 21 5 一线 二线治疗的OS 月 一线治疗的PFS 月 54 缓解率 FOLFOX n 111 FOLFIRI n 109 A组 B组 P值 NS 8 5 8 0 0 003 二线治疗的PFS 月 2 5 4 2 序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期 一线 二线治疗的TTP 月 14 2 11 8 0 64 TournigandC deGramont etal JClinOncol 2004 药物与生存的关系11个III临床 共5768例病人 Grothey Sargent JCO2005 01020304050607080 静滴5 FU LV 伊立替康静滴5 FU LV 奥沙利铂静注5 FU LV 伊立替康依立替康 奥沙利铂静注5 FU LVLV5FU2 一线治疗方案 EPIC的试验设计 Cetuximab Irinotecan Irinotecan 以奥沙利铂为基础的一线治疗失败 Survival 分层因素 研究中心ECOGPS 0 1 2 主要终点 总生存 OS 次要终点 PFS RR DCR Safety QoL样本量 221个中心 1298例患者 N 648 N 650 Abstract 40032007ASCOannualmeeting PROPORTIONPROGRESSIONFREE 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 3 6 9 12 15 18 4 0mo 2 6mo MONTHS HR 0 69295 CI 0 617 0 776 西妥昔单抗 伊立替康 N 648 伊立替康单用 N 650 P value 0 0001 EPIC研究 PFS Abstract 40032007ASCOannualmeeting 西妥昔单抗 BOND试验 Cunningham NEJM2004 CPT 11 C 225 CPT 11 C 225 C 225 CPT11 C 225 CPT 11 5 FU CPT 11难治的EGFR 肿瘤 RR22 9 PFS126d OS8 6 m RR10 8 PFS45d OS6 9 m 329 577 筛查的患者 随机分组 化疗后的西妥昔的效能 Cunninghametal NEnglJMed2004 351 337 345 四句高度概括的原则 一线随便挑二线互换药三线保证全用到想用爱必妥 K RAS很重要 EGFR的传导通路 有效率 59 37 0 10 20 30 40 50 60 70 CRYSTAL 540例 OPUS 233例 43 61 FOLFIRI FOLFOX 西妥昔 FOLFIRI 西妥昔 FOLF0X CRYSTAL KRAS野生型 HR 0 68 p 0 017 进展风险降低32 OPUS KRAS野生型 HR 0 57 p 0 016 进展风险降低43 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 月 无进展生存 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 2 4 6 8 10 12 月 无进展生存 西妥昔 化疗 KRAS野生型 如何处理可切除的转移病灶 以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌EORTCIntergrouptrial40983Nordlinger et al TheLancet2008 371 1007 1016 研究方案 随机分组 手术 FOLFOX4 FOLFOX4 手术 6周期 3月 病例数 364病人 6周期 3月 结果 FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗 FOLFIRI对照LV5FU主要目标 DFS Ychouetal ASCO2008 研究方案 随机分组 手术 FOLFIRI 12周期 病例数 153病人 LV 5 FU 12周期