结直肠癌术后复发转移的外科处理.ppt

结直肠癌术后复发转移的外科处理 江西省肿瘤医院腹部外一科吴昆 结直肠癌术后复发转移的定义 定义 结直肠癌根治术后 又长出和原发癌病理性质相同的病灶 复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤 而转移则是指远处器官出现的肿瘤 是肿瘤复发的一种表现 转移与局部复发常同时存在 不包括非根治术切除 R1R2 或姑息性切除病例 结直肠癌术后复发状况 I II期结肠癌术后复发率为40 III期结肠癌术后复发率高达70 直肠癌术后总体复发率为10 40 随着全直肠系膜切除 TME 的普及 术前新辅助和术后辅助治疗的应用 局部复发率明显下降 为3 11 60 80 的局部复发在术后2年以内 绝大多数复发时间在术后8 22个月 结直肠癌术后复发形式 1 结肠癌术后依据复发部位分为 吻合口复发结节性复发腹腔内复发以及混合型复发 2 按复发途径分为 转移性复发 血行转移性复发淋巴转移性复发播散性复发 腹膜播散性复发脏器播散性复发肠道内播散性复发腹壁 盆壁浸润性复发 结直肠癌术后复发形式 3 直肠癌术后局部复发常见吻合口会阴部骨性盆部盆腔内邻近脏器淋巴结腹膜和腹壁切口 根据复发病灶与肠壁的关系分为 腔内型壁内型腔外型 根据肿瘤的固定情况分为 活动型一侧固定型两侧或多出固定型 根据肿瘤与骨盆的位置关系分为 中央型中央型复发根治性切除率较高 疗效较好前方型前方型复发次之后方型后方型复发疗效差侧方型侧方型复发疗效差 结直肠癌术后复发原因 肿瘤相关因素 包括肿瘤部位 分期 组织学类型及分子生物学特性 淋巴结转移 脉管神经侵犯 是否合并梗阻或穿孔等 病人相关因素 如性别 年龄 免疫功能状态等 3 新辅助放化疗 辅助放化疗 3 手术相关因素 包括手术医生经验及技术水平 手术方式及操作 切除范围和淋巴结清扫范围等 3 1无瘤操作技术 如由远及近全面探查 不接触隔离技术 先高位离断相应肠管的供养血管 肿瘤两端肠管结扎 先清扫远处淋巴结 然后清扫临近淋巴结 整块切除 避免肠壁损伤破裂 肿瘤切除后更换手套 器械等 3 2手术方式选择 严格掌握局部切除 保肛手术适应症 腹腔镜手术与开腹手术的选择 3 3肿瘤近远端切缘3 4肿瘤环周切缘3 5肿瘤距离肛缘距离3 6直肠系膜切除范围3 7侧方淋巴结清扫 结直肠癌术后复发转移的预防 1 重视结直肠癌初始治疗前的分期和评估2 合理选择治疗方案和术式3 重视手术操作规范4 重视结直肠癌规范化治疗原则 制定合理的个体化多学科综合治疗方案 5 定期复查随访 结直肠癌术后复发转移的术前评估 1 病史 了解首次手术的具体情况 术前分期 术前辅助治疗 了解有无淋巴结转移 肿瘤的位置 大小 局部浸润 远处转移情况 吻合方法等 术后临床病理分期 术后辅助治疗及随访情况 2 临床表现 结直肠癌术后复发转移的术前评估 3 检查方法 目的在于评估肿瘤是否复发 复发类型和部位 复发肿瘤与周围脏器关系是否有其他部位的转移复发肿瘤实施综合治疗后疗效判断复发肿瘤能否行根治性切除 主要检查方法有 3 1直肠指诊 阴道内诊3 2纤维结肠镜检查和病理活检3 3钡灌肠检查3 4超声检查 内镜超声检查 主要检查方法有 3 5胸部x线检查3 6CT或MRI检查 MRI诊断的敏感性 特异性和精确性优于CT3 7肿瘤标志物检查3 8PET CT检查 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 应采取以手术为主的多学科综合治疗 再次手术是结直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法 再次手术的目的 结合其他综合治疗 通过再次手术达到根治 延长病人的生存时间 缓解肿瘤复发引起的症状 减轻病人的痛苦 提高生存质量 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 常用手术方式有根治性切除扩大根治性切除姑息性手术 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 1 结肠癌术后局部复发 根治性切除 联合脏器切除 2 结肠癌术后局部复发伴肠梗阻 全身及腹部情况不能切除 可行肠造口或短路手术 解除梗阻 3 结直肠癌术后50 70 的晚期病人会出现肝转移 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限 转移灶能全部完整切除 除肝转移外 没有其他血行转移 腹膜转移和远处淋巴转移 肝功能良好 没有严重的全身疾病 根治术后无局部复发 异时性肝转移切除后的残肝能维持在30 以上 切除原则 距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组织 多行肝楔形切除 或行肝段 肝叶切除 也可行肿瘤不规则切除 术中应用超声检查可明确转移灶部位 数目以及与周围血管的关系 行根治性肝切除术后5年生存率可达25 40 4 结直肠癌术后肺转移多发生在肝转移之后 手术切除机会不多 对少数不伴肝转移的肺转移 转移灶为单个或虽为多个但局限 能完全切除者 可行肺的区域切除或肺叶切除 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 5 直肠癌术后局部复发根治术式复发肿瘤切除术直肠切除术后盆腔脏器切除术全盆腔脏器切除术经腹骶直肠切除术 再次手术适应症 病人全身情况良好 无重要器官功能不全 仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处转移 会阴部复发肿瘤局限 未侵犯盆壁 无下肢水肿 坐骨神经痛等表现 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 5 1首次手术为经肛门局部切除或前切除术 复发局限在直肠吻合口或吻合口附近 即中央型复发 可行前切除术或经腹会阴联合切除术 必要时加骶尾骨切除 5 2首次手术为miles术 会阴部复发 可行经会阴或经腹会阴切除术 5 3直肠癌术后局部复发侵犯卵巢 子宫及阴道 即前方型复发 可行后盆腔脏器切除术 5 4直肠癌术后局部复发侵犯膀胱 输尿管 前列腺 精囊腺 亦即前方型复发 可行全盆腔脏器切除术 5 5经腹骶直肠切除术适用于后方型复发 将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除 结直肠癌术后复发转移的外科治疗 6 直肠癌术后复发转移 肿瘤无法切除如伴有肠梗阻 可行肠造口术 ThankYou 病例1 张xx 男 49岁 2010年10月12日在某省级三甲医院开腹行Dixon术 术后病理报告直肠腺癌II III级 侵出外膜 侵及神经 脉管见癌栓 浸润性 两切缘阴性 淋巴结5 5阳性 术后行FOLFOX方案化疗4周期 术后一直感肛门疼痛 大便次数多达十余次 天 不易控制 常解少量鲜血便 2011年2月10日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及病理报告肛管溃疡 因大便无法控制 大便次数每天10余次到20次 体重减轻15kg 病人非常痛苦 强烈要求切除肛门 于2011年3月11日在我科行Miles术 期间CEA CA19 9正常 术后病理报告直肠炎性组织 脉管内见癌栓 切缘阴性 术后转入内科行FOLFOX化疗 病例2 肖xx 女 50岁 2007年9月出现腹痛 肠镜报告结肠溃疡恶变 CEA CA19 9正常 于2007年10月24日在我科因升结肠癌行右半结肠切除术 术后病理报告右半结肠低分化腺癌 侵及浆膜 两切缘阴性 淋巴结1 22阳性 临床病理诊断DukesC期 术后转内科予以CAPOX方案化疗7周期 2009年5月22日遵医嘱来本院复查 CT报告肝多发转移 胆囊结石 CEA CA19 9正常 于2009年6月2日行肝右叶部分切除加胆囊切除术 术中见2枚肿瘤位于VII段 大小分别约3 5cm 3cm 2 5cm 3cm 2 5cm 2cm 术后病理报告右肝管状腺癌伴大片坏死 术后予以希罗达化疗1周期 定期复查至今无异常 病例3 李xx 男 46岁 2010年7月因腹泻右腹部包块 经B超 肠镜等检查诊断结肠肝曲癌 在某市医院行伊立替康 CF 5 Fu方案化疗1周期 2010年9月14日在该院行根治性右半结肠切除术 术后病理报告右半结肠浸润性溃疡性管状腺癌 中分化 肠周淋巴结无转移 术后予以伊立替康 CF 5 Fu方案化疗4周期及FOLFOX6方案化疗1周期 病例3 2010年12月出现肛门下坠感 解粘液便 体重下降4kg 2011年4月15日住入本院内科 CT报告肝 胆 胰 脾 双肾未见明显异常 腹腔及腹膜后无肿大淋巴结 盆腔内直肠前方一7 5cm 7cm不规则软组织肿块 与直肠前列腺分界不清 与精囊腺间隙消失 膀胱未见异常 CEA 56 30ng ml CA19 9 802 80u ml 请外科医师会诊 考虑结肠癌术后盆腔复发 手术复杂 切除困难而转入放疗科住院 放疗科住院后再请我科会诊 虽手术困难 但仍有手术价值 于2011年5月12日行Miles术加盆腔肿瘤切除术 术中探查肿瘤侵犯精囊腺 与前列腺及膀胱致密粘连 完整切除肿瘤及精囊腺 术后病理报告直肠浆膜面一灰白肿块 约11cm 8cm 9cm 直肠中分化腺癌 侵出外膜 精囊腺阳性 膀胱后壁阴性 16枚淋巴结均阴性 2011年6月16日复查CEA 2 8ng ml CA12 5 16 67u ml CA19 9 65 54u ml 病例4 陈xx 女 70岁 2006年12月发现右下腹包块 未就医 2007年10月4日因诊断急性阑尾炎而手术 术中发现回盲部肿块 行回盲部肿瘤及右输卵管切除术 术后病理报告回盲部中分化腺癌 部分为粘液腺癌 侵入肌层 两切缘阴性 淋巴结0 4阳性 右输卵管未见癌转移 术后行FOLFOX方案化疗6周期 2008年7月肠镜病理报告吻合口慢性炎 2008年8月右下腹扪及一包块 复查CA19 9 161 20u ml CEA 5 63ng ml 再化疗3周期 2008年11月4日在中国医学科学院肿瘤医院行PET CT检查报告 右盆腔软组织影考虑局部有明显肿瘤残存 肠系膜结节考虑转移 局部肿瘤残余 不考虑外科治疗 后又再次到北京 先后到北京大学肿瘤医院 307医院就诊 均因手术困难而未收入住院 病例4 2008年11月14日住入我科 11月18日手术 术中探查无腹水 肝无转移灶 肿块位于右卵巢 约8cm 6cm 4cm大小 部分回肠与之粘连并受侵犯 与右侧腹壁及腹膜后组织浸润固定 并包绕右髂外动静脉 回肠系膜一肿大淋巴结 手术分离过程中发现肿块侵犯右髂外静脉壁长约2cm 约1 3周 行双卵巢切除 部分回肠切除 右髂外静脉壁部分切除修补术 术后病理报告小肠粘液腺癌 侵犯全层 左卵巢阴性 右卵巢阳性 右髂外静脉外膜见肿瘤组织 小肠系膜淋巴结1 2阳性 右髂外淋巴结0 1阳性 术后CEA CA19 9正常 化疗3周期 病例4 2009年9月出现下腹胀痛 大小便正常 2009年10月CT报告子宫右前上方一3 6cm 3 9cm囊实性肿块 考虑术后复发 2009年11月1日住入我科 CT检查肝胆胰脾双肾及膀胱无异常 CEA 8 54ng ml CA19 9 742 50u ml 肠镜报告乙状结肠距肛门20cm处一2cm 3cm肿物 病理报告慢性炎症 2009年11月6日手术 术中探查无腹水 直乙交界处后壁可及一5cm 4cm 3cm肿块 肠壁受侵 与子宫致密粘连 右输尿管与肿块粘连 行Dixon术加全子宫切除术 术后病理报告直肠粘液腺癌 两切缘阴性 子宫浆膜转移性腺癌 阴道残端 宫颈 两宫旁 右盆壁组织 右输尿管表面组织均阴性 术后未行化疗 恢复良好 但病人拒绝定期复查 病例5 喻xx 女 38岁 2005年6月7日出现肠梗阻 在某市医院急诊手术 诊断降结肠癌行左半结肠癌根治术 术后病理报告降结肠高分化乳头状 管状腺癌 侵出浆膜 肠旁淋巴结阴性 术后到我院内科完成FOLFOX4方案6周期化疗 2007年1月出现下腹胀痛 右下腹触及一肿块 并进行性增大 2月26日到我院门诊CT检查报告盆腔13cm 9 2cm巨大囊实性肿块 CEA 21 20ng ml CA19 9 9 5u ml 3月2日在我科行右卵巢肿瘤切除术 术后病理报告右卵巢转移性腺癌 术后未化疗 病例5 2007年8月9日我院门诊肠镜检查报告结肠癌术后直肠糜烂性炎症 CT报告降结肠癌术后右卵巢转移术后 肠系膜淋巴结转移 子宫右后方小结节 淋巴结可能 于8月13日开始在我院内科行FOLFIRI方案6周期化疗 期间多次复查CEA CA19 9均正常 2007年12月17日CT报告骶前结节影 大小约2 0cm 1 8cm 直肠受压变窄 CEA CA19 9正常 彩超报告左卵巢2 5cm 2 4cm 并探及一3 9cm 3 2cm无回声暗区 病例5 2007年12月25日在我科手术 术中见有腹水约300ml 小肠浆膜可见两枚1cm大小质硬结节 直肠子宫陷凹左侧盆壁一4cm 3cm 2cm结节 侵犯上段直肠 盆底腹膜挛缩 肠腔受压变窄 子宫底可见一3cm 2cm灰白色质硬结节 左卵巢5cm 3cm 2cm囊肿 行Dixon术加全子宫左附件切除术 术后病理报告直肠中分化腺癌 子宫平滑肌瘤 直肠切缘阴性 子宫结节阳性 左卵巢转移性腺癌 小肠结节 阴道残端 两附件残端 两宫旁均阴性 术后予以希罗达化疗6周期 病例5 2010年3月16日CT报告肝 右肾间1 0cm 1 4cm结节 肝 胆 胰 脾 肾 膀胱无异常 腹盆腔未见明显占位 无肿大淋巴结 CEA CA19 9 CA12 5正常 2010年11月下腹触及一质硬肿块 无其他不适 未就医 2011年2月23日CT报告盆腔一5cm 4 5c