主动脉是心脏源自左心室的最大动脉.doc

AS (Aortic valve stenosis) 4A2 梁思萍一、 定義： 主動脈是心臟源自左心室的最大動脈，供應全身血流。Aortic stenosis是指主動脈瓣狹窄或阻塞，它會妨礙瓣膜完全地打開，以至於妨礙從左心室到主動脈的血流。當病人有AS時，左心室的血流流出時發生阻力，左心室的壓力就會增加導致心輸出量減少、左心室肥大、肺部血管充血（肺部血腫），左心室肥大終會造成舒張末期高壓，導致肺靜脈及肺動脈高血壓。左心室肥大也會影響冠狀動脈灌流，而造成心肌梗塞。二、 病因：常見的有：() 先天心臟缺損(CHD)：出生時就有異常的結構或出生時瓣膜就已經狹窄。(二) 後天：1.瓣膜鈣化：好發在年紀大的人 2.風溼熱（風溼性心臟病）：鏈球菌感染引起的，感染部位呼吸都是咽喉炎。三、 症狀： AS的症狀在初期並不會立刻被察覺，但當AS嚴重時可能會有下列症狀：() 心絞痛：由於主動脈舒張壓降低，而冠狀動脈灌注亦隨之減少。約有2/3 的病人有心絞痛的症狀，存活年限約5年。(二) 胸悶或胸痛（ASLV pressure#LV變厚$LV的血流）。(三) 用力時，會覺得頭暈（AS$blood到Aorta到brain及全身）：通常在 用力運動後或姿位改變時易發生，且常合併有心絞痛。約有1/3之患者有 此症狀，存活年限約3年。(四) 心衰竭：此乃因心肌代償肥厚造成心臟內膜下血流不足而導致缺血性疾病。主動脈瓣狹窄患者如出現心衰竭則表示病情已相當嚴重，故許多病人尚未到合併右心衰竭便已死亡。所以病人一但發生心衰竭便須立刻治療，存活年限不超過2年。(五) 易頭昏眼花(六) 疲勞（尤其是活動力#時）(七) 呼吸急促(尤其是活動時)（LV pressure#blood逆流到Lung）(八) 強有力心尖脈動(九) 心縮期可聽到噴射性心雜音(在第二肋間)，音調中等如瓶聲，可能反射到頸部、胸骨左下緣以及心尖（有S3、S4）(十) 陣發性第二心音分裂聲(十一) 舒張期奔馳聲(十二) 頸動脈脈動降低四、 診斷：() 心電圖：輕度AS者，EKG data可正常，嚴重者可顯示左心室變厚或擴 大(ST段壓低和T波倒置)。(二) CXR：可顯示心臟的大小及形狀，而左心室肥大是AS的指標。CXR也 能發現在瓣膜處是否有鈣離子沉澱。除此之外，也能發現肺是否有充血情形，因為AS會讓血液回流到肺。(三)心臟超音波：藉由音波產生影像，可以更仔細的檢查心臟瓣膜的異常，也 可以發現血流是否有逆流，決定AS的嚴重度。(四)心導管：從橈動脈或股動脈或股靜插入導管，順著血流到心臟，並打入顯 影劑，確認是否有AS，也可以藉由導管前端的感應器，測量心臟內各腔室的壓力。五、 治療：有時候藥物可以減輕AS的症狀，然而唯一解決AS的方法就是手術修補或置換，但並非每個病人都需要手術，如果檢查結果是輕度或中度的AS，而且是沒有症狀的，那就沒有需要立即的手術，只需要定期的追蹤，等到適當的時候再手術。一般而言，手術的適當時機是當狹窄變嚴重，且有症狀出現時。() 內科治療：1. 減低心臟負荷：避免過度的體力勞動與劇烈運動，合宜的休息，維持一 定的體重，避免體重過重而加重心臟負荷。2. 預防感染性心內膜炎3. Digoxin& Lasix可用於預防心衰竭4. 降血脂藥（statins）可緩慢主動脈狹窄進行5. 定期做身體檢查及EKG追蹤(二) 外科治療：外科手術是唯一能根本改善症狀的治療AS的主要方法，治療關鍵是解 除主動脈瓣狹窄。其手術方法包括： 1. 瓣膜修補（Valve repair）：瓣膜損壞較小、症狀輕微時採此法。其又可分為：(1) 瓣膜環切口整形修補術（Annuloplasty）：此手術方法適用於瓣膜逆流、脫垂、閉鎖不全時。(2)瓣膜環切口切開造廔術（Commisurotomy）：此手術方法適用於瓣膜狹窄時。2. 主動脈瓣膜置換術：這是AS中常見的手術，瓣膜種類有：(1)機械性：由金屬製作的，可以永久的，但其最大的風險就是會在瓣膜附近形成血塊，因此置換機械性瓣膜的病人必須長期服用抗凝血劑，適用於16歲以上60歲以下的患者，或不能使用生物性瓣膜者。(2)生物性瓣膜：如豬、牛或器官捐贈，幾乎很少有血塊的風險，所以不必終生服用抗凝劑，但它耗損比機械性瓣膜要快，平均使用9-10年後，會因鈣離子沈積造成鈣化，破壞瓣膜功能而再開刀。適用於（i）生育期的婦女（因抗凝血劑會對胎兒造成影響，（ii）年紀大者，（iii）有出血傾向的人，（iv）無法配合長期服藥者。六、 術後ICU 護理：病患到達加護病房前，必須先準備好呼吸器，及監測A-line、CVP等各種的監測設備。給藥的pump也要準備好，在接收病患時，必須將各種監測器接好，確定生命徵象再交班；病患必須有連續性的監測，不可中斷。 交班時先確定氣管內管大小、位置、兩側肺部呼吸音順暢並接好呼吸器。確定所有管線的位置，已固定好及暢通，各種藥物的濃度、滴數及劑量（g/kg/min）要明確交班。強心劑的半衰期極短，不可中斷給藥。鼻胃管要自然排空；胸管要擺好，接上低壓抽吸，並計算尿管、胸管等的引流量。() 監測管路之使用：1. A-line連續性血壓監測可以迅速發現病情的變化，並可以抽動脈血以了解病患的狀況。2. 右心房壓力（CVP）可以了解體液多寡及測靜脈血氧濃度。3. 左心房壓力（LAP）可以評估左心室功能的參考及給予強心劑之用。照顧上必須避免空氣或血塊進入以免造成全身性的栓塞、中風等併發症。(二) 常規照顧： 包括每小時紀錄輸入輸出量及生命徵象。紀錄胸管引流量，若大於5ml/kg/hr時要通知外科醫師。呼吸道上至少每兩小時做抽痰及chest care；拔管後也要注意抽痰及加強chest care的問題。常規的藥物包括抗生素、止痛、鎮定劑及心臟用藥。電解質及血糖需維持在正常範圍內。七、 手術後護理目標及措施：() 心輸出量減少的護理：1. 目標：促進心臟血管功能、組織灌流、及穩定的生命徵象。2. 措施：(1) 維持舒適安寧的環境，妥善給予病患休息時間。(2) 注意心電圖及電解質情形。(3) 記錄輸出入量，維持體內水份平衡。(4) 術後初期保持胸管功能，防止心填塞。(5) 按需要使用強心、血管擴張藥物(如：Dopamin、Dobutrex、Nipride)，並維持心臟節律器功能正常。(6) 監測氧氣治療效果，並做適當調整。 (二)改善氣體交換障礙的護理： 1. 目標：維持肺部充份換氧 2.措施： (1) check Breathing sound兩側是否皆有擴張。 (2) O2 canula使用，如病人痰稠且量多，則使用Nebulizer(Mask)。 (3) 觀察分泌物之量、味、顏色(肺水腫粉紅色泡沫)，suction時時間勿超1015 秒，壓力：80150 mmHg。 (4) q6h check ABG：Acidosis時找原因並給予處理。 (5)協助病患採半坐臥姿勢以利橫膈膜呼吸肌功能正常，以減輕呼吸困難。 (6)鼓勵深呼吸、咳嗽，以維持呼吸道通暢，必要時給予止痛劑。 (7)注意N-G function：腹脹橫膈往上提升。 (8)側臥時臥向健側。 (9)減少耗氧活動。 (10)評估水份平衡情形，注意有無肋膜積水，需要時依醫屬給予利尿劑。 (11)每天定時測量體重，並依情況調整藥物(三) 預防感染的護理：1. 監測體溫、肺部X光、白血球及細菌培養，注意不正常結果並持續追蹤。2. 檢視傷口切開處、靜脈注射部位及黏膜等處有無感染徵兆。3. 儘可能及早拔除侵入性管路，若必須留置則嚴格執行感染控制委員會規定之更換期限。4. 傷口切開處24小時後宜打開勿覆蓋紗布。5. 予以適當改變體位，如：翻身、坐起，並鼓勵早日下床。6. 鼓勵深呼吸、咳嗽，使用呼吸訓練器(每小時46次)。7. 教導病患傷口之處理，注意紅腫熱痛症狀。8. 教導病患測量體溫。(四) 減輕疼痛的護理：1. 評估疼痛現象，包括：位置、程度、發生時間。2. 依醫囑使用止痛劑，同時需注意呼吸速率及中樞神經受抑制現象。3. 採增進舒適方法，如：改變體位、腹帶固定胸前傷口、背部護理、安寧環境。4. 分散注意力，與病患交談或聽音樂、看電視等。(五) 焦慮的護理：1. 評估病患、家屬對心臟手術瞭解程度。2. 評估病患、家屬焦慮程度，鼓勵參與治療並訂定日常生活計劃。3. 傾聽、陪伴病患並鼓勵其表達感受。4. 加強醫師對手術的解說方式。5. 解釋術前檢查及過程並提供書面資料供參考。6. 與病患、家屬建立互信的人際關係。(六) 潛在危險性傷害的護理：1. 教導病患與家屬服用抗凝劑的目的。2. 教導病患與家屬切勿自行服用成藥(含Aspirin藥物會加重抗凝劑的作用，避孕藥、荷爾蒙及維他命製劑會影響Warfa-rin效果)。3. 教導病患與家屬認識並攜帶服用抗凝劑標示卡，當身體受傷出血時需小心處理。4. 教導病患與家屬認識出血徵象，當有皮下小出血點、瘀斑、牙齦出血、關節腫痛等情形時，應迅速就醫。 八、 參考資料：曾紀瑩（2002）小兒科護理學（下冊）台北：華杏。黃書健、張重義（2003）先天性心臟病術前與術後的照顧中華民國新生 兒科醫學會刊，12（1），4-12。Ming-Chih Lin,Yun-Chinh Fu,Sheng-Ling et al.（2003）.Balloon Valvuloplasty for Critical Aortic Stenosis in Two Infant.Acta Paediatr Tw,44,365-367.Chung-Pin Liu,Ron-Bin Hsu,Shi-Zhe Hua et al.（2005）.Valvular Replacement for Patients with Aortic Stenosis