结核性脑膜炎诊断评分与标准解读...ppt

结核性脑膜炎诊断标准解读 湖北医药学院附属太和医院神经内科胡锦全 结核性脑膜炎 tuberculousmeningitis TBM 是由结核分枝杆菌 Mtb 感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5 10 在肺外结核中诊断难度 病死率 致死率均最高 病死率在20 50 左右 TBM早期临床表现 脑脊液变化 影像学不典型 脑脊液收集有限 Mtb是细胞内寄生菌 很多检测TBM的方法敏感度 特异度不高 易误诊漏诊 目前 尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题 TBM的诊断 1 临床依据2 脑脊液依据3 脑影像学依据4 其他部位结核依据 临床上常用TBM诊断依据 临床依据 结核中毒症状 头痛 呕吐 发热 局灶性神经功能缺损 意识障碍等 临床上常用TBM诊断依据 约1 3不典型 多数压力增高 可达200 400mmH2O 无色透明 浑浊或出现薄膜 细胞数多在50 500 L 分类 早期中性粒细胞明显增高 恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1 3g L 60 以上葡萄糖低于正常 脑脊液 临床上常用TBM诊断依据 无特征性 可为脑积水 脑梗死 脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化 后期主要为阻塞性脑积水 头MRI 较CT敏感 尤其是波及脑膜或脑干时 影像学 临床上常用TBM诊断依据 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为 i脑脊液镜下检出抗酸杆菌ii脑脊液培养出结核杆菌iiiPCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低 敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率 不作为唯一手段 病原学依据 临床上常用TBM诊断依据 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 先前的TBM诊断标准 Adultsonly Torok 2008 PlosOne Kalita 2007 EJN 欧洲神经科学杂志 Thwaites 2004 NEnglJMed Childrenonly vanWell 2009 Pediatrics 儿科杂志 美国 Andronikou 2006 PediatrRadiol Saitoh 2005 PediatrInfectDisJ AdultsandChildren NageshBabu 2008 NeurosciLett Rafi 2007 IntJTubercLungDis Thwaites结核性脑膜炎诊断标准 2004 GuyThwaites 伦敦King s学院 Thwaites 2004 病例对象 HIV阳性或阴性 14岁 诊断分类为 确诊TBM 很可能TBM 可能的TBM 确诊TBM 临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌 Thwaites 2004 很可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条i CSF以外标本结核杆菌培养阳性ii 胸部放射资料提示活动性肺结核iii 其他肺外结核的临床证据 Thwaites 2004 可能的TBM临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条1 既往结核病史2 CSF中淋巴细胞为主3 病史超过5天4 CSF糖 血糖 0 55 神志改变6 CSF黄色7 局灶性神经系统定位体征 2009专家共识 诊断评分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据 结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床评分 最大分 6分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床评分 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5 30天 但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近 12个月内 接触结核感染患者是TBM重要线索 尤其是儿童 感染机会超过50 3 结核菌素皮试敏感度不一 成人17 32 儿童30 77 婴儿可达86 干扰素释放试验成人敏感性约69 51 83 特异性57 42 70 4 最终的诊断分类依赖于诊断评分 临床评分当中 病程超过5天是最有价值的临床信息 结核性脑膜炎2009年诊断评分 脑脊液评分 最大分 4分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 脑脊液评分 最大 4分 1 多数脑脊液常规检查外观清亮 细胞数5 1000 L 50 450 L 淋巴细胞占优 50 蛋白升高 0 5 3g L 糖下降 2 2mmol L或低于血浆糖50 2 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言 下列证据更支持TBMi外观清亮ii细胞数 900 1000 Liii中性粒细胞少于30 75 iv蛋白浓度高于1g L3 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4 Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56 特异性约98 推荐疑诊病例常规检测 结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分 最大 6分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 影像学评分 1 影像学证据很重要 但并非必须2 TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化 儿童中80 脑积水 75 脑膜强化 青少年及成人脑积水约45 脑膜强化8 34 3 脑梗死约有8 44 结核瘤有8 31 4 Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中 增强前颅底高信号表现其特异性高达100 但尚未得到其他研究的验证 5 联合脑膜强化 脑梗死以及脑积水3方面证据 其特异性仍可达100 3者中脑膜强化为最敏感证据 6 MRI较CT更为敏感 脑膜强化约82 脑积水77 无症状性结核瘤约有74 结核性脑膜炎2009年诊断评分 其他部位结核证据 最大分 4分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 结核性脑膜炎2009年诊断评分 其他部位结核证据 1 胸部X片异常约有33 60 HIV合并感染者比率更高2 CNS外结核证据部位包括肺 淋巴结 肝脏 骨髓 尿液 腹水 胃液等3 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见 即使是合并免疫功能缺陷的TBM4 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据 包括胸部放射 或CT MRI及超声 在痰液 胃呕吐物 淋巴结 腹水 尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌 2009专家共识 诊断标准 TBM诊断分为4个类型 结核性脑膜炎2009年诊断标准 临床诊断标准 具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征 头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠 结核性脑膜炎2009年诊断标准 确诊的结核性脑膜炎 结核性脑膜炎2009年诊断标准 很可能的结核性脑膜炎符合临床标准 同时具备 结核性脑膜炎2009年诊断标准 可能的结核性脑膜炎符合临床标准 同时具备 结核性脑膜炎2009年诊断标准 无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立 无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象 结核性脑膜炎2009年诊断标准 无结核性脑膜炎根据患者年龄 免疫状态机地域分布应行相应的微生物学 染色 培养 核酸检测 血清学或病理学检查 建议常规行革兰氏染色 墨汁染色 梅毒螺旋体及HIV检测 疑诊TBM 结核性脑膜炎诊断分类图 腰椎穿刺 脑CT MRI 确诊TBM 很可能的TBM诊断评分 10 12 可能的TBM诊断评分 6 9 6 11 无TBM 其它替代诊断 结核性脑膜炎2009年诊断标准 与先前的诊断标准相比 1 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法 分为确诊 很可能 可能 无结核性脑膜炎4种诊断类别 2 引入了结核性脑膜炎诊断评分 3 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 对治疗的意见 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极 10 按照上述诊断标准 绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎 鉴于该病的严重后果 专家共识建议 高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗 TBM2009年标准 总结 本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准 以应对目前TBM诊断的困难这一挑战 尽管仍存在局限性 但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临床研究中的应用无处不在 加强证据基础至关重要 诊断技术的进步有利于标准的持续完善 最终改善病患诊疗 结核性脑膜炎 检测方法进展 又称尼氏染色 Ziehl Neelsenstain 为最传统方法 特异性高 敏感度低 痰液13 23 脑脊液检出率更低 有研究显示 脑脊液中Mtb数量需超过1000 10 6 L方能在镜下观察到 结核菌细胞壁脂质含量较高 约占干重的60 尤其有大量分支菌酸 mycolicacid 包围在肽聚糖外层 染料较难传入 革兰染色无效 抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性 可以破坏结核菌菌壁 使用品红进入菌内与核酸结合 从而显色 传统方法 抗酸染色 改良的抗酸染色主要从三个方面改进 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞 提高结核菌检测浓度 应用脂质溶解剂Triton X100 聚乙二醇辛基苯基醚 破膜 增加细胞通透性及结核菌菌壁通透性 品红染料具有自发荧光特性 应用荧光显微镜在546nm绿色荧光油镜下观察提高检出率 传统方法 抗酸染色 传统方法 抗酸染色 Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一 确诊的同时可以鉴别非Mtb Mtb分型 进行药敏试验 药物研究 常用罗氏培养法 敏感度约20 40 需时4 8周 分支杆菌生长指示管 MGIT 960 系统 美国Becton公司研制的全自动液体培养系统 敏感度较罗氏法提高10 以上 平均报告时间15 3 17 4天 传统方法 结核菌培养 结核菌培养 基于T细胞的 干扰素释放试验 interferongammareleaseassay IGRA 是结核诊断领域期待已久的最新进展 原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能够产生IFN 通过直接检测其浓度或进行斑点试验 可以从单个细胞的水平检测分泌IFN 的细胞数量 从而判断机体有无结核感染 常用结核菌特异性抗原为早期分泌靶向抗原 ESAT 6 和培养滤过蛋白 CFP 10 特异性较高 85 100 与卡介苗及非结核分支杆菌不存在抗原交叉 敏感度达94 左右 美国FDA 欧盟 加拿大及日本等均已认可用于临床检验 结核杆菌T细胞斑点试验 TB spot 结果 前提 通常正常结果 空白对照孔没有或有很少的斑点而植物血凝素PHA对照孔斑点数超过20个 1 阳性结果 空白对照孔斑点数为0 5个且 抗原A或抗原B斑点数 空白对照孔斑点数 6 空白对照孔斑点数6 10个时且 抗原A或抗原B斑点数 2倍空白对照孔斑点数2 阴性结果 不符合上述标准且对照孔正常 结果的诊断 阳性结果 1 提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞 患者存在结核感染 但是否为活动性结核病 需结合临床症状及其它检测指标综合判断 2 T SPOT TB结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据 3 虽然ESAT 6和CFP10在所有的BCG菌株 以及绝大多数环境分枝杆菌中缺失 但T SPOT TB的阳性结果有可能是堪萨斯 苏氏 戈登或海分枝杆菌的感染引起的 阴性结果 提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞 如出现以下情况 阴性结果不能排除结核杆菌感染的可能 1 因感染阶段不同 如标本是在细胞免疫发生前获取的 引起的假阴性结果 2 少数免疫系统功能不全的情况 如HIV感染者 肿瘤患者