临床微生物室内质控流程.doc

灌南县第一人民医院检验科微生物室室内质控规程1. 目的规范微生物实验室管理程序，确保临床报告的质量。2. 适用范围微生物实验室的所有检验项目。3. 职责实验室检验人员均须熟知并遵守本程序。4. 程序4. 1 分析前质量管理4.1.1 检验申请单临床医生应在HIS中规范申请临床微生物检测。口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请，并补开检验医嘱或检验申请单。4 .1.2 护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后，填写微生物检验项目标签，并将微生物检验项目标签正确张贴于标本容器上。4.1.3 样本采集和运输样本采集人员应遵偱标本采集手册采集样本，并在规定的时间和温度范围内，使用指定的容器或运输培养基，安全运送到微生物室。4.1.4 样本的接收样本接收人员应严格按照标本接收和录入程序、标本拒收程序对样本接收或拒收，并记录。4. 1. 5 微生物检验标本信息输入微生物实验室接种岗位检验人员严格按照标本接收和录入程序录人、核对病人信息和标本信息等资料。4.1.6 样本储存微生物实验室接种岗位检验人员按照各种标本的细菌学检验标准程序正确及时处理的标本。已经检验的样本应在保证其性质稳定的条件下，将样本以适当的方式保留到规定时间内，以便能在出具结果报告后可以复查，或做补充检验。4.2 分析中质量管理4.2.,1 试剂的质量控制4.2. 1. 1 所有新购入或新配制试剂必须做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可使用。触酶、氧化酶每日质控；（质控菌株见各实验标准操作规程）抗血清至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控（质控菌株见各实验标准操作规程）;革兰染液每日用阴（ATCC25922）、阳（ATCC29213）性质控菌做质控;抗酸染液每周使用要求用阴（ATCC25922）、阳性（CICC偶发分枝杆菌）质控菌做质控 ;自制试剂：每配制一批新试剂做质控（质控菌株见各配制程序标准操作规程）。4.2.1.2 无厂商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。4.2.1.3 缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理。培训试剂应明显标记仅供培训使用，并与检验试剂分开放置。4.2.2 培养基的质量控制4.2.2.1 购买的有质量保证标准的培养基实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件； 无质量保证标准的培养基，每批号和(或)每次购买的产品应检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验(适用时)、生化试验（适用时)等。每个批号和(或每次购买时，应进行外观检查并记录。4. 2. 2.2 自制培养基每批号产品应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验生长抑制试验(适用时)、生化反应(适用时)等。4.2.2 .3 外观检查合格培养基的标准:完整、琼脂附于平板底部，血平板应不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少3mm. 如发现与上述情况不符的培养基，应不予使用。4.2.2.4 生长试验及生化反应试验质控菌株见各培养基和生化试验操作规程。4.2.3.1 鉴定卡质控 每新进一批鉴定药敏板卡应做质控，每一新生产批号鉴定板卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。对于鉴定药敏复合板还应按药敏质控方法做药敏质控。4.2.3.2 药敏卡的质控方法：分为周质控和新进药敏卡质控。周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。新进药敏卡质控：新购进新批号的药敏卡用相应菌株做质控，在控后方可使用。常用板卡使用的质控菌株参见相应板卡说明书。4.2.3.3 检测仪器要进行维护、功能评估及温度监测。参见仪器管理程序。4.2.4 抗菌药物敏感试验纸片参见药物敏感性试验标准操作程序。4.2.5 染液质量控参见相应染色的标准操作规程。4.2.6 标本预处理、涂片及接种(微生物标本接种岗位检验人员完成)4.2.6.1 严格按照呼吸系统标本细菌学检验标准操作规程预处理呼吸道标本，涂片革兰染色为下一步鉴定提供参考，正确选择培养基接种。4.2.6.2 按照血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程将血培养瓶放入全自动血培养分析系统进行培养。如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果涂片阳性，应按照危急值报告程序将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在危急值报告登记表上。4.2.6.3 按照脑脊液标本细菌学检验标准操作规程处理脑脊液标本。如果涂片阳性，应将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在工作日志上。4.2.6.4 按照尿液标本细菌学检验标准操作规程定量培养(菌落计数。4.2.6.5 按照生殖道标本细菌学检验标准操作规程正确选择培养基，处理、接种生殖道标本。阴道炎病人标本须进行革兰染色，孕妇按需进行B 群链球菌的筛查。4.2.6.6 根据医生的要求，按照粪便标本细菌学检验标准操作规程正确选择培养基、处理、接种粪便标本。4.2.6.7 按照脓及分泌物标本细菌学检验标准操作规程处理、接种伤口标本。4.2.6.8 核对检验单与接种平板信息，确保无误后并记录，按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。4.2.7 菌落观察及鉴定(细菌鉴定岗位检验人员完成) 细菌鉴定岗位检验人员取出充分孵育的平板按照各种标本标准操作程序，观察培养基上菌落形态，根据需要进行革兰染色及初步生化试验以判别细菌类型。根据初步检测结果，制订进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、简单手工生化应同时做阴、阳性质控，所有质控结果记录在室内质控记录表1/2上。仪器鉴定药敏试验应在板卡质控在控状态下方可进行，所有质控结果记录在仪器软件的数椐库内，备案可查。4.2.8 严格遵守二级生物安全管理程序进行微生物标本的检测。4.3 分析后质量控制4.3.1 药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并审核发送，微生物实验室负责人或指定人员按照相关抗菌药物敏感试验标准操作规程核对药敏结果，尤其注意异常和少见结果，例如VRE 等。4. 3. 2 报告病人结果之前，应确认质控在可接受范围。4.3.3 报告需经认真审核后方可审核发送至HIS系统4.3.4 血培养阳性、脑脊液阳性的初步报告经核实后，按危急值报告程序报告。4.