小儿糖尿病酮症酸中毒课件

小儿糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病酮症酸中毒DKA 病例回顾DKA概述DKA的流行病学DKA的高危因素DKA的发病机制与病理生理DKA的诊断DKA的治疗DKA的并发症 主诉 患儿周某某 男 3岁6月 因 确诊糖尿病2年 发热1周 呕吐 精神差5天 加重半天 于2014 05 02入院 查体 神志模糊 精神倦 双肺呼吸音粗 可闻少量粗湿啰音 心腹部查体未见异常 四肢肌力 肌张力正常 神经系统检查未见异常 辅查 生化示血糖升高 23 53mmol L 血酮2 4mmol L 入院诊断 糖尿病酮症酸中毒 支气管肺炎 消化道出血 治疗 入院后予监测生命体征 生理盐水扩容 20ml kg 维持1h 胰岛素0 1U kg持续泵入 Q1h监测血糖 见尿补钾 禁食 积极抗感染 雾化祛痰等对症支持治疗 患儿病情好转 神志清醒 血糖逐渐下降 予转普通病房继续治疗 病例回顾 病例回顾 该病例特点 学龄前儿童 起病急既往有糖尿病史以发热 呕吐 精神差为主要表现血糖控制不佳 高血糖 高血酮 血循环中胰岛素缺乏 胰岛素抵抗 胰岛素反调节激素增加 引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱而出现的临床综合征以高血糖 高酮血症 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒等为主要表现糖尿病的急性并发症之一儿童糖尿病最常见的死亡原因之一 死亡率约为2 10 造成死亡的原因为 低血容量休克 严重的低血钾 代谢性酸中毒 脑水肿 DKA概述 新发1型糖尿病患儿DKA发生率与地域 社会经济状况及发病年龄相关 年龄越小 发生率越高各国报道不一 约15 70 北京地区约20 浙江约43 国外报道儿童2型糖尿病患儿诊断时DKA发生率可高达25 DKA的流行病学 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者 1型糖尿病病人在发生感染 延误诊断 过食或中断胰岛素治疗时均可发生 年龄越小发生率越高 围青春期女孩精神异常或患有进食紊乱症问题家庭的患儿遗漏胰岛素注射无钱就医者胰岛素泵使用不当者 DKA的高危因素 DKA发病机制与病理生理 临床表现 大多具有多饮 多食 多尿 体重下降等糖尿病的特征表现 呼气有酮味及口唇樱红等症状 但危重症可不典型脱水深大或叹气样呼吸恶心 呕吐 腹痛 可类似急腹症进行性意识障碍或丧失WBC增高或核左移血清淀粉酶非特异性增高合并感染时可发热 DKA的诊断 生化标准血糖 11 1mmol L静脉血PH 7 3or血HCO3 15mmol L血酮 尿酮升高儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA DKA的诊断 严重程度分度轻度 静脉血PH 7 3or血HCO3 15mmol L中度 静脉血PH 7 2or血HCO3 10mmol L重度 静脉血PH 7 1or血HCO3 5mmol L DKA的诊断 目标 纠正脱水酸中毒 维持血糖接近正常 避免相关的并发症 注意识别和处理突发事件 治疗原则 补液 恢复细胞内 外液容量 补充小剂量胰岛素 补钾 纠正酸中毒 消除诱因 治疗并发症 方法 1 紧急评估 急诊处理和对症处理 2 治疗监测 再次评估 调整治疗 DKA的治疗 DKA的治疗 DKA的治疗 一 补液治疗 1 估计脱水程度 轻度脱水 有不易察觉的轻微唇舌干燥 按50ml kg口服补液 中度脱水 比较容易识别的唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹陷 按5 7 计算补液量 重度脱水 常伴有休克表现 血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标 补液按7 10 计算 DKA的治疗 2 计算补液量 总量 累计丢失量 维持量 静脉 口服 累计丢失量 估计脱水百分数 体重 kg 1000ml维持量 体重 每kg体重ml数50kg 35ml kg DKA的治疗 补液疗法 1 48h均衡补液法 目前国际上推荐采用总液体张力约1 2张补液总量 累计丢失量 维持量1 快速补液 中 重度脱水快速扩容 0 9 NS10 20ml kg 于30 60min内快速输注扩容 继之以0 45 NS输入 尽早补钾 逐渐减慢输液速度 进入序贯补液阶段2 序贯补液 48h均衡补入累计丢失液及维持液体补液举例 中度脱水患儿 体重20kg 按5 脱水计算 累积丢失量 5 20kg 1000ml 1000ml维持量 20kg 70ml kg 1400ml48h共3800ml 约80ml h第1小时输入0 9 NS 其后为1 2张含钾NS 总液体张力为1 2 2 3张 DKA的治疗 2 传统补液疗法 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾液体需要量 累积丢失量 生理维持量累计丢失量的1 2于前8 10h输入 余量在后余的16h内补足 补液张力为1 2张 等张维持液以1 3张含钾NS24h均匀输入维持丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行 一般给予含钾1 2 1 3张NS输入患儿可耐受口服后 自由口服补充含钠 钾液体 DKA的治疗 小剂量胰岛素的应用 一般在补液后1h开始应用 对有休克的患儿 只有当休克恢复 含钾盐水补液开始后 胰岛素才可应用采用短效胰岛素 最初量为0 1U kg h血糖下降速度为每小时2 5mmol L每小时注意低血糖 及时处理 防止血糖的大幅波动当血糖下降至12 17mmol L时开始改换为含糖2 5 的晶体液 1 3张 1 2张 输注 维持血糖水平为8 12mmol L之间 含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定 葡萄糖浓度一般最高不超过12 5 DKA的治疗 小剂量胰岛素的应用 持续至酮症酸中毒纠正 连续2次尿酮阴性 血PH 7 3 血糖下降至12mmol L以下 口服液体可耐受时逐渐减少静脉输液 过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗停止静脉胰岛素30min前应皮下注射常规胰岛素0 25U kg 次或适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗 直至进餐时停用静脉胰岛素 改为常规皮下注射如果酮体转阴后 患儿因某种原因不能进食 不可皮下注射胰岛素 此时应依据血糖及电解质情况 酌情予以5 GS或GNS 胰岛素持续静点 维持血糖在8 3mmol L左右 直至恢复进食 DKA的治疗 补钾治疗 DKA时失钾严重 即使就诊时血钾在4 0mmol L左右虽属正常 但此时由于酸中毒总体钾已降低 患者常在纠酮治疗1 4小时后发生低钾补钾时机 如开始血钾在正常范围 4 5 5 5mmol L 可暂不补钾 但需严密监测 一旦血钾低于4 0mmol L立即补钾最初补液时如没有血钾数据 在输入含钾液之前应先用心电图监测 若无高钾的证据 则尽早使用含钾液体膀胱有尿后 将KCL与1 2张NS混合输入 钾浓度为40mmol L 0 3 使血钾维持在正常范围病情好转 血钾正常 已能进食者可改为口服补钾由于钾随葡萄糖 镁 磷等进入细胞较慢 补钾需进行5 7天才能纠正钾代谢紊乱 DKA的治疗 DKA的治疗 治疗中的评估内容 生命体征 观察呼吸 脉搏 血压 体温等意识状态 建议采用Glasgow评分法进行评估出入量 严格记录出入量 包括静脉输入液体及口服的液体 随时记录尿量 评估脱水程度的改变胰岛素用量 注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量 避免大量快速输入辅助检查 尿和血糖及酮体浓度 电解质和渗透压以及血气 DKA的治疗 碱性液的使用 一般情况下慎用应用指征 当动脉血气PH 6 9 休克持续不好转 心脏收缩力下降时可以考虑使用补碱方法 5 SB1 2ml kg稀释后在1h以上时间内缓慢输入 必要时可以重复 DKA的并发症 脑水肿 儿童多见 发生率为0 5 0 9 约21 24 死亡常发生在开始治疗的4 12h之内与DKA时脑的低灌注和过高通气有关高危因素 补液量 4L m2 24h 年龄小 新发患儿以及DKA状态持续不缓解潜在危险因素 前4h补液量过大 重度DKA 碳酸氢钠治疗 就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛素 DKA的并发症 脑水肿 诊断指标 1 对痛觉刺激无反应 运动或语言反应 2 去皮层或去大脑强直3 颅神经麻痹4 中枢性呼吸异常 如呻吟样 叹息样呼吸 气促和潮式呼吸 主要指标 1 意识状态有改变或意识状态不稳定2 与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降 下降20次 min 3 大小便失禁 次要指标 1 呕吐2 头痛3 嗜睡不易唤醒4 舒张压 90mmHg5 年龄 5岁 DKA的并发症 脑水肿的治疗 限液 液体输入速度降低1 3 抬高床头 必要时呼吸支持甘露醇0 25 1 0g kg 20min输