阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 课件

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 一 定义及相关概念 定义 指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足 伴有打鼾 睡眠结构紊乱 频繁发生血氧饱和度下降 白天嗜睡等病征 呼吸暂停 是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s 低通气 通气不足 是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50 以上 并伴动脉血氧饱和度下降 4 相关概念 睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数 单位 次 h 阻塞性呼吸暂停 是指呼吸暂停时口鼻无气流通过 而胸腹呼吸运动存在 二 分型 一 中枢型 CSA 二 阻塞型 OSA 三 混合型 MSA 分型 中枢型 亦称膈肌型 即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停 阻塞型 亦称周围型 由于上呼吸道阻塞 胸壁肌和膈肌虽出现持续性运动 但鼻腔与口腔却无有效的气流通过 最多见 混合型 混合型在开始时为一短暂的中枢型呼吸暂停 紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停 三 病因 病因 1 鼻腔及咽部 喉部病变 如鼻中隔偏曲2 口腔病变 如巨舌症3 某些先天性颌面部发育畸形 如Pierre robin综合征 4 全身性疾病 肢端肥大症舌体增大 甲状腺功能减退致粘液性水肿 肥胖等 四 病理生理 任何原因引起保持咽腔开放的肌肉张力减弱或咽腔负压增加 机体无力克服呼气时所出现的咽腔压力低于大气压的状态 就会使咽壁软组织被动性塌陷 出现上呼吸道的阻塞症状或呼吸暂停 持续较久的或反复的呼吸暂停 就会引起低氧血症和高碳酸血症 久之便导致全身诸多系统的病理生理改变 各系统病理生理 1 呼吸系统 血CO2分压大于45mmHg 引起呼吸性酸中毒 出现发绀 躁动不安 甚至呼吸骤停 2 心血管系统 1 小动脉收缩 导致原发性高血压及肺源性心脏病 2 低氧血症或高碳酸血症均使肾上腺髓质中的儿茶酚胺释出增加 引起血压升高 心跳加快 甚至各种心律失常 如心动过速 以及心脏骤停导致猝死 3 血液系统 因血氧过低刺激 继发红细胞增多症 4 神经系统 缺氧和循环障碍导致头胀 头痛 头晕耳鸣 白桃困倦 嗜睡 记忆力下降 性格改变或行为异常 5 分泌性系统 生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的 阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿 生长激素释放减少 五 主要症状 症状 白天 晨起头痛 常困倦 容易疲乏 过度嗜睡 情绪紊乱 性格乖僻 记忆力下降 工作效率减退 易出差错 事故 夜间 大声打鼾 呼吸暂停 张口呼吸 不能安静入睡 容易从噩梦中惊醒 同室人可观察到 通常不能自知 失眠 梦游 梦魇等 少许夜间遗尿 有时出现幻觉 六 检查与诊断 1 病史询问和一般检查2 纤维鼻咽喉镜检查或电子鼻咽镜检查3 多导睡眠检测法 PSG 最重要的诊断手段 4 影像学检查 头测量法 X线 透视电影5 听性脑干反应测试6 其他检查 生长激素浓度 甲状腺功能监测等 七 非手术治疗 1 调整睡眠姿势 侧卧或俯卧 2 药物治疗 如抗忧郁药对轻症者有效 黄体酮或甲羟孕酮提高呼吸中枢对动脉血压中CO2的敏感性 变应性鼻炎应用抗过敏药物 改善鼻塞 3 减肥疗法 4 气道保持疗法 舌保持器 鼻导管法 鼻瓣扩张器 5 鼻腔持续正压通气疗法 手术治疗及指针 手术治疗 在非手术治疗尤其是NCPAP 鼻腔持续正压通气疗法 治疗无效时 手术主要指针 1 白天过度嗜睡 明显影响正常工作和社会活动能力 2 伴发有心律失常等心功能紊乱者 3 夜间鼾声过响 严重影响他人睡眠和休息 4 呼吸紊乱指数 平均每小时呼吸暂停数加上呼吸不全次数 RDI 大于20 血氧饱和度小于90 5 影像学检查和 或纤维喉镜检查证实上呼吸道有节段性阻塞 或还显示下颌骨发育不全 或合并有舌骨向后下移位等 6 经检查证实鼻阻塞为引起OSAHS病症的重要原因者 手术注意事项 麻醉有较多潜在风险性 有时应用小剂量的镇静 镇痛药物便可导致呼吸停止 肥胖者颈短而粗或有解剖异常 均可给手术和麻醉造成困难 术前需做好充分准备 应由有经验的医师进行操作 最好行清醒气管插管 或先置入鼻咽或口咽通气管之后方行麻醉诱导 有时还需将下颌向前抬起 以防止上呼吸道阻塞 同时准备好硬管支气管镜及气管切开等抢救器械 过度肥胖或伴慢性低氧血症者的心肺功能往往有潜在的不足 全麻和术前用药常使肌张力减退 容易导致窒息或呼吸衰竭 经缜密研究后可考虑施行术前气管切开术 术后应待患者充分清醒后方可拔去气管插管 行气管切开术者需戴气管套管2 7天后方考虑拔管 手术治疗 1 鼻部手术 鼻中隔矫正 鼻甲部分切除术 鼻瓣塌陷扩张术 鼻息肉及肿瘤切除术 2 咽部手术 扁桃体切除术和 或 腺样体切除术 悬雍垂腭咽成形术 UPPP 激光悬雍垂腭成形术 出血少 疼痛轻 但不切除扁桃体 故扁桃体肥大或重症OSAHS不宜采用 腭咽成形术 PPP 3 舌部手术 舌缩小成形术 激光舌根切除术 4 下颌骨前移手术 主要是防止舌根后坠 主要术式有 下颌骨前徙术 下颌骨前下部分矢状骨切除术 5 上颌骨 下颌骨和舌骨徙前术 6 舌骨手术 舌骨扩张术 舌骨前移术 7 气管切开术 8 CAUP术 低温等离子消融术完成上呼吸道成形手术 主要用于轻中度OSAHS 手术治疗 根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异 可选择实行 鼻部手术 咽部手术 舌部手术 下颌骨手术 舌骨手术或切管切开术 CAUP手术 应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术 1 鼻甲减容术2 软腭切开及打孔减容术3 舌根减容术4 扁桃体减容术5 腺样体消融术低温等离子射频消融术并发症甚少 主要为出血 多可使用等离子刀头直接止血 很少需用鼻腔填塞或局部缝 扎止血 但术后需使用抗生素口服或静脉静滴 有时可使用糖皮质激素 悬雍垂腭咽成形术 UPPP 临床常用 UPPP适应症 1 OSAHS患者阻塞平面在口咽部 粘膜组织肥厚导致咽腔狭小 悬雍垂肥大或过长 软腭过低过长 舌扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者 2 单纯鼾症 上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞 UPPP禁忌症 1 气导阻塞不在口咽平面 2 急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周 3 常规手术禁忌证 4 瘢痕体质 5 严重心脑血管疾病 6 重叠综合症 UPPP UPPP相对禁忌证 伴有严重低氧血症的OSAHS患者 对发声有特殊要求者 过度肥胖者 年龄大于65岁 或小于18岁 UPPP常见并发症 出血 上气道梗阻 心脑血管意外 腭咽关闭不全 发音异常 咽腔狭窄 OSAHS诊断 一 诊断依据症状 患者通常有白天嗜睡 睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象 体征 检查有上气道狭窄因素 多导睡眠监测法 PSG 检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上 或睡眠呼吸暂停和低通气指数 5次 h 呼吸暂停以阻塞性为主 影像学检查 显示上气道结构异常 二 需要鉴别的疾病 中枢性睡眠呼吸暂停综合症 其他伴有OSAHS症状的疾病 如甲状腺功能低下 肢端肥大症等 阻塞部位分型及手术治疗原则 阻塞部位分型 I型 狭窄部位在鼻咽以上 鼻腔 鼻咽 II型 狭窄部位在口咽部 腭和扁桃体水平 III型 狭窄部位在喉咽部 舌根 会厌水平 IV型 以上部位均有狭窄或两个以上部位狭窄手术治疗基本原