电子病历模板制作用户手册.doc

XHIS电子病历模板编辑制作用户手册编 号UD/NS-HIS-08-01页 码第20页1文档编号：电子病历编辑0001TEMPLXHIS电子病历模板编辑制作用户手册 本手册之著作权、商业秘密内容属于河南省新星科技有限公司,非经准许不得翻印 目 录1 模板制作说明41.1操作环境41.2总体描述41.3重要提示42.编辑器的书写功能及符号说明52.1编辑器“工具栏”有哪些功能？52.2模板文字颜色的意义52.3模板中各种符号的意义52.4行选择62.5单选择62.6普通多项选择62.7有/无多项选择62.8关键词62.9调用知识库72.10使用图形72.11使用表格93.模板制作详细说明113.1模板制作工具条介绍113.2模板设计状态和运行状态设置113.3从外部获取数据来设计模板113.4常用排版功能123.5注释符号设置123.5.1设置注释123.5.2取消注释123.5.3特殊使用123.6行选设置133.6.1设置行选133.6.2取消行选143.6.3特殊使用143.7单选设置143.7.1设置单选143.7.2取消单选143.7.3特殊使用143.8多选设置143.8.1设置多选143.8.2取消多选153.8.3特殊使用153.9有无选择设置153.9.1设置有无选择153.9.2取消有无选择153.9.3特殊使用153.10关键字设置153.10.1设置关键字163.10.2取消关键字163.10.3特殊使用163.11行保护设置163.11.1设置行保护173.11.2取消行保护173.11.3特殊使用173.12XML标识符设置173.12.1设置XML标识符183.12.2取消XML标识符183.12.3特殊使用183.13横线设置183.13.1设置横线183.13.2取消横线193.13.3特殊使用193.14表格设置193.14.1设置表格193.14.2取消表格203.14.3特殊使用201 模板制作说明1.1 操作环境Windows 2000 及以上版本，至少安装了一个打印驱动程序安装了“电子病历模板制作系统”1.2 总体描述电子病历系统的预置模板通过模板制作系统预先制作好，放置到模板目录并登记到相关的数据库中，供电子病历系统调用。模板详细制作见第3节描述。1.3 重要提示电子病历系统除了系统组织流畅，方便使用外，另一个非常关键的部分就是模板的制作。它不仅工作量大而且需要很高的业务知识，还需要有病案管理知识和国家病历书写规范知识。模板的制作不仅需要计算机知识而且需要精通医学业务知识，如何制作高质量的病历模板是本手册的主要任务。 为了充分使用编辑器的模板套用功能以及特殊编辑功能，请详细阅读本手册。2. 编辑器的书写功能及符号说明2.1 编辑器“工具栏”有哪些功能？图1.5.1-1编辑器工具栏2.2 模板文字颜色的意义模板文字使用不同的颜色，目的是为了更醒目地显示不同含意的文字内容。模板采用了三种颜色：u 蓝色为注释。注释在正文保存的同时会自动删除。蓝色文字之中和蓝色文字字首不能插入文字，其后可插入文字。u 红色为“关键词”或“知识库”。左键单击可调出“关键词”或“知识库”。u 黑色为普通正文内容。 2.3 模板中各种符号的意义模板中使用符号起到标识作用，共采用了五种符号：u 、为“行选择”标识符。标识大多为阴性内容，标识大多为阳性内容。左键单击为去除该行内容。例如：“既往史”：平素体质良好、一般、较差。 无特殊疾病史，何时 年曾患“诊断名称”。注意记录诊治情况及疗效否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。何时 年曾患“常见传染病及地方病”。曾接种麻疹活疫苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、流行性脊髓膜炎疫苗、卡介苗、百白破菌苗。无过敏史。曾有过敏，过敏原不详。对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏。无输血史。何时 年曾输何成分血型。曾输血，成分不详。u 红色下划波浪线为“单选项”的标识。例如：平素体质良好、一般、较差。u 绿色下划波浪线为“普通多选项”的标识。例如：对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏。u 褐色下划波浪线为“有无多选项” 的标识。例如：无咳嗽、咳痰、痰中带血丝、咯血。注意:有无多选项前必定以“无”字打头。2.4 行选择行选择就是选择需要的那一行文字，包括完整意群的折行文字，不需要的不选。操作方法：左键单击为去除该行内容。保留下来的内容为需要的内容。例如，“既往史”提供了12行内容，其中过敏史有三行内容供选择：“无过敏史”；“曾有过敏，过敏源不详”；对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏。如要保留“无过敏史”，则左键单击其余两行。将“曾有过敏，过敏源不详”；对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏删除。2.5 单选择操作方法：左键单击需要的内容。例如：平素体质良好、一般、较差，只能选其一。2.6 普通多项选择操作方法：左键单击为去除的内容，保留下来的为需要的。 例如：对青霉素、链霉素、磺胺、花粉、粉尘、油漆、鱼、虾、蟹过敏。如点击青霉素、链霉素、磺胺、花粉，则去除青霉素、链霉素、磺胺、花粉；如点击全部则去除全部选项；如不点击则全部保留。2.7 有/无多项选择操作方法：左键单击为有的内容，保留下来的为无的内容。例如：无咳嗽、咳痰、痰中带血丝、咯血。单击咳嗽、咳痰，则出现有咳嗽、咳痰，无痰中带血丝、咯血。2.8 关键词关键词是引导一组文字的词，用红色字表示，如意识。操作方法：方法一，左键单击模板中已提供的红色词；方法二，拖黑模板中已提供的关键词；方法三，模板中未提供，但关键词库中有的，可单击右键或点击编辑(E)选择知识库中的关键词查找。方法四，在模板中没有提供关键词时，如果能准确录入关键词的名称，录入后选定文本（拖黑该词）。例如：第一种情况，模版中已提供意识一词，可用方法一或方法二，即可调出神志清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄一组文字供选择。第二种情况，如果没有提供意识一词，可在光标的位置输入意识一词，不需变红该词，按以上方法操作便可调用意识有关的内容。第三种情况，模板中既没有提供意识一词，一时又难以准确录入意识一词时，可按鼠标右键或点击编辑(E)选择“知识库”中的“关键词”查找，便可调用意识有关的内容。2.9 调用知识库 知识库是临床常用的理论、知识和工具书等资料的集合。如常见疾病诊疗规范。操作方法：方法一，左键单击模板中已提供的红色词；方法二，模版中未提供，但知识库中有的，可右键单击或点击编辑(E)选择知识库后查找。例如：方法一，左键单击常见疾病诊疗规范可自动调知识库。方法二，直接右键单击或点击编辑(E)选择知识库，均可查找知识库中已有的、需要的内容。2.10 使用图形图形是由其他文件创建的位图。这些图形都是文档的一部分。选中要编辑的图片，使用“绘图”工具可打开“电子病历图像处理器”，通过“电子病历图像处理器”可以更改这些图片的颜色、图案、文字和其他效果，但图形的大小不能调整。l 添加形状：若要添加一个矩形、园角、椭圆等，请单击“电子病历图像处理器”工具栏上的“矩形”、“园角”、“椭圆”。l 绘制线条、箭头：在“电子病历图像处理器”工具栏上，单击“线”、“角度”、“箭头”。 单击要开始绘制线的位置，再继续移动鼠标，然后单击要添加线的任意位置。 l 绘制多边形：在“电子病历图像处理器”工具栏上，单击“多边形”，然后单击要开始绘制多边形的位置，再继续移动鼠标，然后单击要添加多边形的任意位置。 若要结束绘制多边形，请随时双击鼠标。 l 擦除图形：1 如果图形是当次通过工具栏上的工具绘制的图形，只要单击该图形，选中后按“删除”键。2 如果图形是已有的图点，可单击工具栏上“橡皮”，选择用来擦拭的颜色，然后单位开擦拭的位置。l 添加注释：要修改各个形状的注释，先选中该形状，双击该形状所带的注释，输入要添加的文字，按“确定”即可。如果要取消标注线和注释，可双击该形状，在标注属性中将“显示标注虚线”或“显示标注文本”设为未选定。通过“标注属性”还可对边框线的宽度、填充的颜色进行设置。l 保存图形：图形绘制完成后，单击工具栏上“保存”键，可返回到文本编辑状态。2.11 使用表格表格由行和列的单元格组成，可以在单元格中填写文字和插入图片。表格通常用来组织和显示信息。l 创建表格：1. 单击要创建表格的位置。2. 单击编辑器的工具栏“插入表格”创建表格。3在列数和行数中输入所需要的数量。选中“显示表格边框”则表格边框可显示及打印出来，所有的表格都具有默认的 0.5 磅黑色单实线边框。表格一共可设置9列，如果表格选择了多列数，则各列缺省为平均宽度，如果想设置不同的宽度，则可将“使用平均列宽度”项设为未选定，再点击“列宽度设置”，如下图：注意：每一列的值为有效页面宽度的百分数，所有列相加必需为100。l 删除表格：3. 模板制作详细说明3.1 模板制作工具条介绍注释普通行行选阳性行选阴性单选多选有无选择关键字行保护设置取消行保护XML标志设置删除XML标志这四个预留目前不用3.2 模板设计状态和运行状态设置 在模板设计状态时，如果单选、多选、有无选择、关键字、行选等语法要发生功能作用时，非常不方便模板的设计，这时就应该关闭这些语法功能。当模板使用时，需要让这些功能发生作用，这时就应该开启这些语法功能。 通常为语法开启功能。 按下时为语法关闭功能。 通常为行选关闭功能。 按下时为行选开启功能，这是鼠标的操作会对行选标志行产生作用。 3.3 从外部获取数据来设计模板 目前很多病历模板的数据都以电子文本的形式存在如Word、Text等，为了避免大量重复、复杂的工作，电子病历模板制作系统允许直接使用这些数据。从外部获取数据主要有以下途径：a、通过粘贴纯文本功能，把其它电子文档的文本数据粘贴到编辑器中。注意粘贴的内容只是纯文字内容，不包含任何语法（如不包含word的字体，表格等。）b、通过插入纯文本功能，把一个文本文件的内容直接插入到编辑器中。c、通过插入bmp图像功能，把图象插入到编辑器中（注意插入图像的尺寸不应太大，否则将影响模板打开的速度）。d、通过打开现有的模板，修改后另存为的形式来快速生成新的模板。3.4 常用排版功能由于电子病历编辑器具有所见及所得的排版功能，因此在设计模板的时候就要作好排版工作，这样方便模板的使用，也有利于将来文档的打印输出。常用的字体、大小、加粗、斜体、对齐方式、行距、脚标等已经在2节中介绍，这里就不祥述了。3.5 注释符号设置注释是模板中的一些说明文字，主要用于提示当前应该书写的一些内容，这些内容由于具有很大的主观性，不能用具体的模板来实现，注释用于提示病历书写规范中此处应该书写的大致内容和方式。系统中注释文字用蓝色表示，由于最后成型病历是要把注释文字都删除掉的，所以系统对注释文字做了特别的处理，不允许在注释文字用进行输入和插入编辑操作，避免医生直接借用注释中的某些文字而导致注释删除时，书写的内容被删除掉。见如下示例：说明当前位置有注释属性。 说明当前位置有注释属性。3.5.1 设置注释 操作时先书写好注释文字，按，即可将选中的文字设置为注释，选中文字颜色变成蓝色。3.5.2 取消注释 如果要把注释文字变为普通文字，则选中这些注释文字，按，则注释文字自动变成了普通文字，颜色变为黑色。3.5.3 特殊使用注释分为两种，一种是局部注释，如上述介绍，另一种注释为模板注释，它用于提示该模板应该书写注意的内容，在病程记录的模板中很常见。如普通病程记录，由于它是医生根据病人当前状态书写的，没有具体模板可遵循，因此只能对对这种病程应该书写的内容做个提示性，具体有医生根据具体情况来书写。这种模板虽然没有提供给医生什么可用的模板文字，但它使医生书写病程时有章可循，使书写出来的内容符合病历书写规范的要求，这种提示对实习医生、进修医生书写病历起到极大的作用，也减轻了医院和科室在病历书写方面的培训和投入。示例如下图：此种注释的要求是，必须从模板的首行开始，且第一行必须顶格，第一行前面千万注意不能有空格，否则系统认为这是局部注释。注释段下应该留一行非注释的空行。在所有模板中，如果按上述要求做的注释都认为是模板全局注释。因为控件提供了相关的接口函数，系统开发时通过接口函数可提取出全局注释，并自动删除掉这段注释，给用户一个整洁的书写环境，注释内容可通过系统的弹出窗口形式进行显示。3.6 行选设置在医学病历中，存在很多阴性和阳性成对的描述语句，如阴性语句通常是无XXX，阳性通常是曾患XXX、曾行XXX等，这中成对语句在病历中只能存在其一，否则就会存在歧义。设置为行选的语句可通过行选操作把整行文字删除。3.6.1 设置行选将光标设置到某行，按，将本行设置为行选阳性。将光标设置到某行，按，将本行设置为行选阴性。3.6.2 取消行选将光标设置到某行，按，将本行设置为普通行。3.6.3 特殊使用行删除即可通过行选来删除，也可直接选中块文字直接删除。表格内的行同样可设置行选，这是编辑器表格特殊的功能之一。3.7 单选设置单选主要应用在一组词汇中只能选择其一的情况，如:只能选择良好、一般、较差中的一个，否则回引起歧义。3.7.1 设置单选写好一组词汇，注意中间用中文顿号分开“、”，选中这组文字，按，这组文字设置为单选，这组文字的下方为粉红色下划波浪线3.7.2 取消单选选中单选文字，按，这组文字变为普通文字。3.7.3 特殊使用主要关键词等。由于编辑器具有自由编辑功能，使用者若发现需要使用的词组不在这组词汇中时，可手工删除掉这组词汇，自行添加。3.8 多选设置多选主要应用在一组词汇中能选择多个结果的情况，显示的是这种情况的全集，使用时主要用于删除某些不需要的项，如:3.8.1 设置多选写好一组词汇，注意中间用中文顿号分开“、”，选中这组文字，按，这组文字设置为多选，这组文字的下方为绿色下划波浪线3.8.2 取消多选选中多选文字，按，这组文字变为普通文字。3.8.3 特殊使用主要关键词等。由于编辑器具有自由编辑功能，使用者若发现需要使用的词组不在这组词汇中时，可手工删除掉这组词汇，自行添加。3.9 有无选择设置有无选择主要应用详细说明具有某一症状，表现形式为有XXX，无XXX。医学病历上明确要求要具体写清楚这些情况。如:有无选择默认都是无，既为阴性描述。操作时编辑器自动把选中的词汇加到前面，自动加上前导字符“有”。3.9.1 设置有无选择写好一组词汇，注意中间用中文顿号分开“、”,开始文字为“无”，选中这组文字，按，这组文字设置为有无选择，这组文字的下方为褐色下划波浪线3.9.2 取消有无选择选中有无选择文字，按，这组文字变为普通文字。3.9.3 特殊使用主要关键词等。由于编辑器具有自由编辑功能，使用者若发现需要使用的词组不在这组词汇中时，可手工删除掉这组词汇，自行添加。3.10 关键字设置关键字是医学术语中的一些关键词汇，主要分为两种形式，一种是症状选择形式，如关键词“意识”，它的描述如下 它是一套单选模板。第二种是症状详细描述形式，它主要应用于体征库、症状库、专科检查库，如关键词“发热”，它的描述如下它是一个详细的发热症状描述模板。3.10.1 设置关键字写好关键字，选中这个关键字，按，这文字设置为关键字，这文字的的颜色变为红色。3.10.2 取消关键字选中关键字，按，关键字变为普通文字。3.10.3 特殊使用关键字是模板嵌套和复用的主要形式，详细的关键字模板设计，极大的丰富了病历书写的智能程度，电子病历系统在书写过程中，如果书写了关键字，当选择了关键字后，系统可通过编辑器接口函数插入关键字的模板供进一步使用。3.11 行保护设置行保护主要用于保护文档中部分内容不被操作者修改，它和文档的只读属性最大的区别是行保护是部分不能修改，而只读是全文不能修改。目前行保护的功能只提供一种，既如果某行设置为行保护后，自这行起到文档末尾这一块区域是只读的，它的上半部分是可修改的。目前电子病历中的典型应用是住院志中的初步诊断和最后诊断部分的行保护，目的在于保证病历中的诊断和HIS数据库中的诊断一致。被保护部分的内容只能通过程序来修改。3.11.1 设置行保护将光标定位到某行，按，则自这行起到文档末尾这一块区域在非模板设计状态下是不可操作的。3.11.2 取消行保护按下，这时被保护区域可编辑，将光标往下移，当凹下去时，说明这行设置了行保护，按，则取消了这行的行保护设置。3.11.3 特殊使用用于文档下部分内容保护情况。3.12 XML标识符设置结构化与自由录入是本编辑器特有的书写模式，结构化通过XML标识符来完成。XML标识符分为两种：第一种：显示标识符,这类标识符显示在病历中，并且不能被删除，它们确定了文档的XML架构。第二种：隐式标识符,这类标识符不显示在病历中，能被删除，它们用于定义一些细致的描述，这些描述并不是在所有病历中都存在。 XML标识符按标识的主要出处按病人主索引、住院志、病程记录、其他文件、知情文件分类，打的为显示标识符,非的为隐式标识符。如图：“既往史”为显示标识符,“无特殊疾病史”前面设置了一个隐式“疾病、外伤情况”标识符。3.12.1 设置XML标识符注意：显示标识符只能设置在一行的行首，且一行只能设置一个显示标识符。 对于表格，每个单元格可单独设置一个显示标识符。对于显示标识符的设