2015年中级职称考试复习备考指引-来学网

第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,一、血液生理概要（一）血液组成,（二）理化性质,续表,（三）特性,（四）生理功能,续表,二采血方法血液标本可来自于静脉、动脉或毛细血管。静脉血是最常用的标本，静脉穿刺是最常用的采血方法。毛细血管采血主要用于儿童，血气分析多使用动脉血。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（一）、静脉采血法采血部位：肘静脉；手背部手腕部等体表静脉；幼儿可采用颈外静脉采血。采血器材：一次性注射器，真空定量采血装置,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,注意事项：1.防止溶血：造成溶血的因素有注射器和容器不干燥、不清洁；淤血时间过长；穿刺不顺利，组织损伤过多；抽血速度太快；血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫；震荡过于剧烈等。若用普通注射器采血后，未取针头直接将血注入真空管内，也易造成溶血。体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,2.避免充血和血液浓缩：采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过半分钟，否则将使生化结果升高或下降。3.若病人正在进行静脉输液，不宜在输液同侧手臂采血；若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血。4.采血的体位：体位改变可引起一系列的生理变化，使血液中的许多指标发生改变。一般采取直立位采血，其标本的测定值比卧位高515。因此，采血时要注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,5.采血时只能向外抽，决不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。6.很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认病人是否空腹。7.采血过程中晕厥：拔出针头，嘱其平卧，必要时可给患者嗅芳香氨酊、针刺（或拇指压掐）人中、合谷，静点葡萄糖或口服糖水。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（二）、皮肤采血法（毛细血管采血法）1.部位：中指或无名指尖内侧，半岁以下拇指或足部，特殊伤员。2.器材：采血针、吸管。3.步骤：消毒、穿刺、采血。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,采血为何选用左手无名指?拇指与小指肌腱活动的滑液囊较多，并向手掌中间延伸，而且相互流通。发生感染时，炎症就可能向掌心蔓延，引起手掌和另一个手指的感染，导致严重后果。食指和中指是人的功能手指，使用的机会较多，也不宜采血。在五个手指中，只有食指和无名指的滑液囊不向手掌部位延伸，是“独立循环”，互不相连，所以一般都在无名指上采血。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（三）真空采血法自动流入试管内。由于在完全封闭状态下采血，避免了血液外溢引起的污染，并有利于标本的转运和保存。标准真空采血管采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途。可根据需要选择相应的盛血试管。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（四）动脉采血法肱动脉、股动脉、桡动脉以及其它任何部位的动脉都可以作为采血点，但多选择肱动脉和桡动脉。在摸到明显搏动处，按常规消毒，左手固定搏动处，右手持注射器，针头成60角刺入，血液将自动进入注射器内。采血注意事项见血气分析部分。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（五）方法学评价两种采血方法的优缺点比较毛细血管采血缺点：标本量少，不能进行重复实验和补充实验；组织液可混入，局部炎症可得假性结果。优点：价廉、快速、操作简便，标本可直接测定。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,静脉采血法缺点：不同抗凝剂的使用，可能改变血液性质，影响有形成分的形态。优点：标本代表性强，无组织液影响，适于临床研究，可重复实验和追加其他实验,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（六）质量控制1患者 2采血 3溶血 4样本处理 5结果分析注意事项(1)末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用1次性采血器。婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,(2)采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。(3)血清标本应避免溶血，并及时分离血清，如需隔日检验，应封口后冰箱储存。(4)采血用针头过细会使血K+升高。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,(5)要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。(6)血气和pH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。细胞培养的样品要采用无菌技术，防止污染。(7)标本采集后，必须在试管或容器上贴上检验申请单号码、住院病人应有床号、姓名，且应当场核对无误。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,血常规检测不同部位采血结果有差异经手背静脉采血所测的白细胞值，与从肘正中静脉采血所测值存在显著性差异。经手背静脉采血所测白细胞数量偏高。为此，如仅检测红细胞、血小板、血红蛋白时，可以在输液前经手背静脉采血，以减少病人穿刺的痛苦，减少院内感染。但对于化疗病员等需准确测定白细胞数量的病人，则应从肘正中静脉采血，以避免检查结果不准确而影响对疾病的准确评价。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,血液标本的采集是分析前质量控制的重要环节，可分为毛细血管采血法和静脉采血法。需要血量较少的检验，如手工法或半自动血细胞分析仪血细胞计数，常用毛细管采血法。需血量较多检验，如红细胞比积、临床生化检验、全自动血细胞分析血细胞计数一般用静脉采血法。特别是全自动血细胞分析仪，无论仪器进样品多少，为防止血样中小凝块的形成，保证仪器进样时标本能充分混匀，原则上均应使用静脉血。毛细血管血和静脉血之间，无论细胞成分或化学组成，都存在程度不同的差异。在判断和比较所得结果时必须予以考虑。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,三、抗凝剂抗凝剂种类很多，性质各异，必须根据检验目的适当选择，才能获得预期的结果。现将实验常用抗凝剂及其使用方法简述如下：,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,1.乙二胺四乙酸（EDTA）盐：用于血细胞计数EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结合成螯合物，从而阻止血液凝固。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准化委员会（Internationalcommitteestandardofhematology,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTAK22H2O1.5-2.2mg（4.450.85mol）/ml血液。EDTA-Na与EDTA-K2对血细胞计数影响均较小，但二钠溶解度明显低于二钾，有时影响抗凝效果。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,2.草酸盐（sodiumoxalate）草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。因为双草酸盐能沉淀于玻片使血细胞形态发生改变，一般不能用于血细胞形态学检查。以往双草酸抗凝血常用于测血沉及红细胞比积，随着EDTA的广泛应用，目前该抗凝剂已逐渐被淘汰。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,4.枸椽酸钠（trisodiumcitrate）：用于凝血象检查，红细胞沉降率的测定枸椽酸盐可与血中钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固。枸椽酸钠有2Na3C6H5O7、2Na3C6H511H2O等多种晶体。通常用前者配成109mmol/l(3.2%)水溶液（也有用106mmol/l浓度），与血液按1：9或1：4比例使用。枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用，使其活性减低缓，故常用于凝血象的检查，也用于红细胞沉降率的测定。因毒性小，是输积压保养中的成分之一。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,真空采血管颜色及用途,续表,续表,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,四.血涂片的制备和细胞染色血涂片的制备细胞染色（一）瑞氏（Wrights）染色法：为观察细胞内部结构，识别各种细胞及其异常变化，血涂片必须进行染色。血涂片的各种染色方法大多是罗氏染色法衍变来的。目前常用瑞氏染色法。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（1）瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料。亚甲蓝为四甲基硫堇染料，有对醌型和邻醌型两种结构。通常为氯盐，即氯化美蓝。美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料。市售美蓝中部分已被氧化为天青。伊红通常为钠盐。伊红和美蓝混合后，产生一种憎液性胶体伊红美蓝中性沉淀，即瑞氏染料。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（2）细胞的染色既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。因此，用本染料液染色后，在同一血片上，可以看到各种不同的色彩，例如血红蛋白，嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结合，染粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染紫蓝色，称为嗜碱性物质；中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合，染淡紫色，称为中性物质。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,（3）PH对细胞染色有影响。细胞各种成分均为蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液PH而定，在偏酸性环境中正电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在偏碱性环境中负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。因此细胞染色对氢离子浓度十分敏感，染色用玻片必须清洁，无酸碱污染。配制瑞特液必须用优质甲醇，稀释染色必须用缓冲液，冲洗用水应近中性，否则可导致各种细胞染色反应异常，以致识别困难，甚至造成错误。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,新鲜配制的染料偏碱，须在室温或是37下贮存一定时间，待染料成熟，主要是美蓝逐渐转变为天青B后才能使用，贮存时愈久，染色效果愈好。EAMGILLILAND等采用吸光度比值作为瑞特染液的质量规格。rA测定方法如下：取瑞特染液15-25l（视染液浓度而定），加甲醇10ml稀释，混匀后以甲醇为空白管，分别以波长650nm和25nm比色。Ra=a650/a525.因为美蓝吸收峰波长为650nm，伊红吸收峰波长为525nm;天青B吸收峰也为650nm但吸光度A约为美蓝的一半。所以新配染料rA接近2，随着美蓝逐渐氧化为天青B，RA也相应下降。RA下降到1.30.1时即可使用。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,瑞特染液贮存过程中，必须塞严，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。有人主张在配方中加入甘油30ml，防止甲醇挥发，可使细胞染色清晰。甲醇必须纯净，如甲醇中丙酮含量过多，染色偏酸，使白细胞着色不良。(二）吉姆萨（Giemsa）染色法：吉姆萨染液由天青，伊红组成。染色原理和结果与瑞特染色法基本相同。但本法对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更清晰，而胞质和中性颗粒则着色较差。为兼顾二者之长，可用复合染色法。即以稀释吉姆萨液代替缓冲液，按瑞特染色法染10min。或先用瑞特染色法染色后，再用稀释吉姆萨复染。,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,六、方法学评价1、血涂片的制备血涂片的用途：形态学检验、网织红、寄生虫检验。血涂片质量评价：均匀、厚薄、边缘、头体尾,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,第一部分 血液标本的采集、处理和血涂片的制备、细胞染色,七.质量控制(一）血涂片质量评价：均匀、厚薄、边缘、头体尾(二）血液细胞染色,课堂练习,1：婴幼儿毛细血管采血常用部位: A.手背B.颈部C.足跟D.手指E.耳垂,D,课堂练习,2：关于瑞氏染色原理叙述正确的是：EA细胞成分含氨基多者易于美蓝结合B细胞成分含羧基多者易于伊红结合C染色的过程即相反电荷的离子相互吸引的过程D在偏酸环境中细胞染色偏蓝E在水溶液中美蓝和伊红会形成沉淀,课堂练习,3、毛细血管采血常用的部位是：DA.手背B.肘部C.足跟D.手指E.耳垂,课堂练习,4用自动血液分析仪，首选的抗凝剂是：BA.肝素B.EDTA-K2C.EDTA-Na2D.草酸盐E.枸橼酸钠,第二讲 红细胞检查,一、概述1. 红细胞生理 红细胞（red blood cell,RBC）是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为呼吸载体运输O2、CO2。其中氧气运输量较血浆多70倍，二氧化碳运输量较血浆的多18倍。1）与血红蛋白( Hb )有关，是呼吸载体.2）双凹圆盘状，表面积体积大，因而气体可通过的面积大，细胞中心到大部分表面的距离短，气体进出红细胞的扩散距离短。,第二讲 红细胞检查,3）运输氧气与RBC的变形能力有关，胞膜有盈余，保证红细胞易于伸展变形，虽然其直径为6.7-7.7m ,却能顺利地通过直径仅有3m的脾窦。1. 红细胞起源于骨髓造血干细胞（CFU-S）在红细胞生成素作用下经红系祖胞阶段，分化成为原红细胞，经过有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释入血液后，平均寿命约120天。衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。,第二讲 红细胞检查,第二讲 红细胞检查,3.血红蛋白分子结构、成分、合成和代谢3.1血红蛋白是微红色的胶体物质，分子量64458，呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1.34ml。,第二讲 红细胞检查,血红蛋白的分布表现在瑞氏染色上：周边深、中央浅，生理性中心淡染。血红蛋白由四个亚基构成，血红蛋白的每个亚基由一条肽链和一个血红素分子构成，肽链在生理条件下会盘绕折叠成球形，把血红素分子抱在里面，这条肽链盘绕成的球形结构又被称为珠蛋白。血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物 ,99% Hb 铁原子呈Fe2+状态还原Hb，1% Hb 铁原子呈Fe3+状态高铁Hb血红蛋白也能与一氧化碳结合，而且结合力较氧气大200倍，只要空气中一氧化碳含量达到千分之一左右，就可使血液中的血红蛋白有一半左右结合成一氧化碳合血红素，人便会因缺氧窒息而死亡。,第二讲 红细胞检查,3.2血红蛋白合成的调节：红细胞生成素（EPO）：促进血红素和Hb的合成雄激素（睾酮）：促进Hb的合成高铁血红素：减少血红素的合成在人体不同生长时期，Hb种类和比例不同，在正常人体中血红蛋白的含量为：HbF(22)95%,第二讲 红细胞检查,二、红细胞计数方法学评价 手工显微镜法 传统方法 血液分析仪法 常用质量控制 手工方法：样本、操作、器材、固有误差参考值 成年男性：(4.05.5)1012/L成年女性：(3.55.0)1012/L初生儿：(6.07.0)1012/L,第二讲 红细胞检查,1、红细胞计数原理和方法、参考值及临床意义改良Neubauer（牛鲍）计数板构造：两个计数室，计数室两侧各有一条支柱，比计数室高0.1mm,将计数专用盖玻片覆盖其上时，盖玻片底面与计数室表面形成0.1mm的间隙。每个计数室边长为3mm，划成长宽均为1mm的9个大方格，面积为1mm2，加盖片后容积为0.1mm3。每个计数室四角上的四个大方格用单线划成16个中方格，用于白细胞计数；中央大方格用双线划成25个中方格，其中位于4角的四个和中间一个共5个中方格为红细胞计数区，每个中方格又用单线划成16个小方格。,第二讲 红细胞检查,2、计数原理：（1）手工显微镜法 用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，计数一定体积内的红细胞，经换算求出每升血液中红细胞数量。（2）血液分析仪法 利用电阻抗和（或）光散射原理。3、方法：显微镜计数:将血液标本用等渗稀释液稀释后，充入血细胞计数池，在高倍镜下，计数计数池中央大方格中4个角中方格和中央1个中方格的红细胞数，再换算成每升血液中的红细胞数。,第二讲 红细胞检查,稀释液：赫姆（Hayem）稀释液：主要成分有氯化钠（调渗透压）、结晶硫酸钠（提高相对比密和防止细胞粘连）、氯化高汞（防腐剂）。甲醛枸橼酸盐稀释液：其中氯化钠起调渗透压的作用，枸橼酸钠抗凝和维持渗透压，甲醛固定红细胞和防腐。生理盐水用于急用时。红细胞目视计数法的计算公式是（X表示五个中方格内红细胞数）,第二讲 红细胞检查,红细胞目视计数法的计算公式是（X表示五个中方格内红细胞数）结果计算X/52510200106/L=1012/L (用N1012/L表示)。公式中：X：为5个中方格内红细胞总数。5：为每个中方格内红细胞平均数。25：为1个大方格内红细胞平均数10：1个大方格的容积为0.1ul，换算成1ul。200：血液的稀释倍数（10 ul/1.99ml）106：将ul换算成L。,第二讲 红细胞检查,4、计数注意事项：（1）标本：必须新鲜、采血量准确、吸血要快、放血要慢。充液过多、多次充液、产生气泡或充液后盖片移动，均可使细胞分布不均，使计数结果偏低。血液发生凝固，如取血动作缓慢、或用力挤压使混入组织液、或吸管内残余酒精均可影响计数结果。（2）混匀：混匀时避免气泡过多.（3）计数器材如试管、定量吸管、计数板均须清洁（4）压线细胞遵循数上不数下，数左不数右的原则,第二讲 红细胞检查,5、常见计数误差：包括计数误差和固有误差（1）计数误差：操作不正规或使用器材不精确造成。如使用器材不符合要求，如未校准的计数板、盖玻片不平整等；采血部位不当；稀释倍数不准；充液不当；血液凝固。（2）固有误差（计数域误差）：因每次充液后细胞在计数室内分布不可能完全相同所造成，可随细胞计数增多而减小但不能消除。,第二讲 红细胞检查,例：现用血细胞计数盘称为：A牛巴氏计数盘B老牛巴氏计数盘C新牛巴氏计数盘D改良牛巴氏计数盘EMiller氏窥盘答案：D,第二讲 红细胞检查,6、临床意义：(1)生理性变化a.年龄与性别差异：新生儿：2周后逐渐下降儿童：男性儿童67岁时最低，然后随年龄增大上升，2530岁达高峰，此后逐渐下降。女性儿童1315岁达高峰，然后受月经、内分泌等影响逐渐下降，2135岁最低，然后逐渐增高与男性相近。因此在1540岁之间两性红细胞计数差别最大。可能与睾酮促进红细胞造血有关。,第二讲 红细胞检查,b.精神因素：兴奋、激动、恐惧、冷水浴等伴随肾上腺素增多，可导致红细胞暂时性增多。c.剧烈体力运动和劳动：相对缺氧引起促红细胞生成素生成增加，骨髓加速释放红细胞。d.气压降低：缺氧刺激红细胞代偿增生，高海拔地区。e. 妊娠中、后期血液稀释使红细胞减少；6个月2岁婴幼儿生长发育迅速导致造血原料相对缺乏；某些老年人造血功能明显减退等。,第二讲 红细胞检查,（2）病理性变化：a.红细胞和血红蛋白减少：最常见于各种原因的贫血。按照病因，可将贫血分成三大类：急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血，见于消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血。,第二讲 红细胞检查,红细胞膜缺陷：球形细胞增多症；遗传性椭圆形细胞增多症；口形红细胞增多症；棘形红细胞增多症；阵发睡眠性血红蛋白尿红细胞酶缺陷：如无氧酵解途径红细胞酶缺陷如丙酮酸激酶缺陷，缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢所需酶，葡萄糖6磷酸脱氢酶变异等。,第二讲 红细胞检查,血清中抗体或补体影响：自体免疫溶血贫，药物诱发溶血贫、血型不合输血致溶血等机械损伤：微血管病性溶血贫，行军性血红蛋白尿，创伤性心源性溶血贫血。化学、物理、生物因素：化学毒物及药物引起溶血、大面积烧伤、感染、溶血性蛇毒脾脏内阻留：脾亢,第二讲 红细胞检查,红细胞生成减少：造血干细胞和造血微环境损害：再障红系祖细胞、幼红细胞或红细胞生成素的免疫破坏：纯红再障骨髓被异常组织或细胞浸润DNA合成障碍如叶酸、B12缺乏导致的巨幼贫红细胞生成素产生障碍如慢性疾病（炎症、肾功不全）血红素合成障碍如缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒性贫血珠蛋白合成障碍如镰形细胞性贫血、血红蛋白C、D、E病、珠蛋白生成障碍性贫血,第二讲 红细胞检查,b.红细胞增多：原发红细胞增多：真性红细胞增多症，良性家族性红细胞增多症等。继发性红细胞增多：见于各种引起低氧血症的疾病如各种先心病（室缺、法四）、肺疾病（肺气肿、肺心病、肺纤维化）、异常血红蛋白病、肾上腺皮质功能亢进等。药物如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素可引起红细胞数的增加。相对性红细胞增多：由于血液水分的丢失如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、等引起血液浓缩。,第二讲 红细胞检查,三、血红蛋白测定,第二讲 红细胞检查,1、氰化高铁血红蛋白法原理熟练掌握除SHb外，Hb被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与CN-结合，生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白HiCN，吸收峰为540nm。毫摩尔消光系数为44Lmmol-1cm-1。因此根据标本的吸光度，即可求得血红蛋白总量（不含SHb）。,课堂练习,氰化高铁血红蛋白测定法，哪种血红蛋白不能被转化成氰化高铁血红蛋白：CA、HbO2B、HbredC、SHbD、HbCOE、HbS,课堂练习,评价了解HiCN法操作简单、显色快结果稳定可靠，是国际血液学标准化委员会(InternationalCouncilforStandardizationinHaematology，ICSH)推荐的血红蛋白国际标准参考方法KCN为剧毒药品，使用管理不当可造成公害强调仪器试剂的标准化，对分光光度计应进行校正高白细胞和高球蛋白血症可以导致试剂混浊，HbCO转化慢,第二讲 红细胞检查,2、SDS测定法：除SHb外，血液中Hb可与低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物。其吸收曲线波峰在538nm。操作简单，呈色稳定，准确性和精密性符合要求。无公害，在全国临床检验方法学学术会议上，被推荐为次选方法。SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞，不适于同时有计数白细胞和Hb定量的血细胞分析仪使用。,第二讲 红细胞检查,正常参考值：掌握成年男性：120-160g/L成年女性：110-150g/L新生儿：170-200g/L70岁以上老年男性：94.2-122.2g/L70岁以上老年女性：86.5-111.8g/L,第二讲 红细胞检查,四、红细胞形态检查概述 正常红细胞：双凹圆盘形，平均直径7.2m，厚约2m，无核,第二讲 红细胞检查,各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型疾病的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。近年来随着血细胞分析仪的广泛使用，人们逐渐忽略了对红细胞形态学的检查。红细胞形态检查与血红蛋白测定、红细胞计数相结合可粗略推断出贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。,第二讲 红细胞检查,红细胞大小改变红细胞形态改变红细胞内血红蛋白含量改变红细胞中出现异常结构,第二讲 红细胞检,（一）、红细胞大小改变掌握,第二讲 红细胞检,续图,第二讲 红细胞检,（二）、红细胞形态异常掌握,第二讲 红细胞检,续图,续图,第二讲 红细胞检,第二讲 红细胞检,（三）、红细胞染色异常掌握,第二讲 红细胞检,（四）、红细胞中出现异常结构掌握,第二讲 红细胞检,续图,第二讲 红细胞检,五红细胞比积（hematocrit,Hct）测定原理将EDTAK2抗凝血在一定条件下离心沉淀，由引而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比，称为红细胞比积测定。红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关，红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化还可推断贫血病因，从而给恰当的治疗。红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。,第二讲 红细胞检,方法学评价测定红细胞比积方法有多种，如折射计法、沾度法、比重测定法、离心法、电阻抗法和放射击性核素法。血细胞分析仪用微量血即可将红细胞比积与其它血细胞指标同时找印出来。离心测定红细胞比积不够精确的关键是无法完全排除压积红细胞之间的残留血浆，因此测定值比真值略高，残留量一般认为约3%。,第二讲 红细胞检,参考值温氏法：男：0.04-0.54;女：0.37-0.47.微量法：男：0.4670.039;女：0.4210.054临床意义红细胞比积增高：可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的沽低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。,第二讲 红细胞检,六、红细胞测定参数参见血细胞计数仪参数,白细胞检查,一、白细胞生理概要白细胞为球形，直径7-25um，分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。是肌体的抵御病原微生物等异物入侵的主要防线。粒细胞起源于骨髓造血干细胞,白细胞检查,白细胞检查,白细胞检查,2.单核细胞：来自粒-单祖细胞，进入组织后变为巨噬细胞，寿命2-3月。3.淋巴细胞：起源造血干细胞，分T和B淋巴细胞。二、白细胞计数（whitebloodcellcount）1.实验原理：用稀乙酸将血液稀释并破坏红细胞，混匀后，滴入计数盘中，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算求得每升血液中白细胞总数。,白细胞检查,2.方法学评价显微镜记数法血液分析仪记数法3.质量控制1）经验控制2）计数误差技术误差固有误差Y-100个白细胞中有核红细胞的数量,白细胞检查,4.参考值成人：（4-10）109/L 新生儿：（15-20）109/L6月-2岁：（11-12）109/L5.临床意义与中性粒细胞的临床意义一致白细胞增加；白细胞减低6.操作方法了解1）显微镜记数法实验试剂：白细胞稀释液：2%冰乙酸溶液中加入10g/L亚甲蓝3滴。实验器材：同红细胞计数,白细胞检查,实验操作：a.加白细胞稀释液0.38ml于一小试管中；b.用微量吸管吸取20ul末梢血。c.擦去微量吸管外余血，将其插入稀释液底部，轻轻将血放出，并吸取上清液洗涤微量吸管3次，混匀。d.用微量吸管或玻璃棒取混匀的细胞悬液1滴，充入计数池与盖片的缝隙中，静置2-3min，使白细胞下沉。e.低倍镜计数四角4个大方格内白细胞总数。,白细胞检查,结果计算X/41020106/L=白细胞/L公式中：在法定计量单位制中用N109/L表示。X：为4个大方格内白细胞总数。4：为每大方格（即0.1ul）内白细胞平均数。10：1个大方格的容积为0.1ul，换算成1ul。20：血液的稀释倍数。106：将ul换算成L。,白细胞检查,2）注意事项采血时不能挤压过度，因此针刺深度必须适当。在大方格内压线细胞应按计数原则计数。稀释液要过滤，实验器材须清洁，以免杂质微粒影响。充池前的摇匀要注意，气泡不能太多。加盖玻片方式：“推式”，不要“盖式”。,白细胞检查,三、白细胞分类计数法白细胞分类计数法(differentialcount,DC)掌握1.检测原理白细胞分类计数是指将血液制成涂片，经染色后在油镜下进行分类，求算出各种类型白细胞的比值（百分率）。原理：将标本制成血涂片，经Wright染色后，在显微镜下根据白细胞形态学特点逐个分类计数，得出各种白细胞相对比值（或百分率），并注意观察其形态和质量的变化。,白细胞检查,2.方法学评价显微镜记数法血液分析仪记数法3.质量控制影响分类计数准确性因素细胞分布不均，形态识别差异,白细胞检查,4.参考值白细胞分类百分比%绝对值中性杆状核粒细胞（15）(0.040.5)109/L中性分叶核粒细胞（5070）(27)109/L嗜酸性粒细胞（0.55）(0.020.5)109/L嗜碱性粒细胞（01）(01)109/L淋巴细胞（2040）(0.84)109/L单核细胞（38）(0.120.8)109/L,白细胞检查,5.临床意义A中性粒细胞（1）中性粒细胞生理性增多：1）年龄：新生儿期2）日间变化：早晨低，下午高，差1倍3）运动、疼痛、情绪变化：升高4）妊娠与分娩：妊娠期白细胞常见增多，特别是最后一个月，常波动于（1217）109/L之间，分娩时可高达34109/L。分娩后2-5日内恢复正常。由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。,白细胞检查,（2）中性粒细胞病理性增多：,白细胞检查,1）急性感染或炎症：急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百分率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10109/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20109/L以上，且伴有明显核象左移。,白细胞检查,2）严重的组织损伤或坏死；3）急性大出血和溶血；4）急性中毒；5）肿瘤性增多：非造血系统恶性肿瘤。（3）异常增生性增多：白血病骨髓增殖性疾病（4）中性粒细胞减少（neutropenia）：,白细胞检查,2）某些血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”表现。3）慢性理、化损伤；4）自身免疫性疾病；5）脾功能亢进；（5）中性粒细胞的核象变化,白细胞检查,白细胞检查,B.嗜碱性粒细胞计数嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性颗粒，这些颗粒中含有丰富的组胺、肝素，后者可以抗血凝和使血脂分散，而组按则可改变毛细血管的通透性，它反应快而作用时间短，故又称快反应物质。颗粒中还含有缓慢作用物质，它可以改变血管和通透性，并使平滑肌收缩，特别是使支气管的平滑肌收缩而引起的哮喘。近年来已证实嗜碱性粒细胞参与特殊的免疫反应，即第三者型变态反应。,白细胞检查,方法学评价嗜碱性粒细胞计数目前常用方法有两种。即甲苯胺法（Cooper法）和中性红法（shelley法）。此二种方法操作步骤完全相同，即分别用甲苯胺兰稀释液或中性红稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞并使嗜碱性细胞分别染成紫红色或红色。然后滴入细胞计数盘，计数一定范围内嗜碱性粒细胞数，即可直接求得每升血液中嗜碱性粒细胞数。参考值（0.020.05）109/L,白细胞检查,临床意义1增多：常见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、粘液性水肿、溃疡性结肠炎、变态反应、甲状腺功能减退等。2减少：见于速发型变态反应（荨麻疹、过敏性休克等）、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应（心肌梗死、严重感染、出血等）、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。在临床上嗜碱性粒细胞计数，常用于慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别和观察变态反应。,白细胞检查,C.单核细胞计数单核细胞（moncyte）占白细胞总数的3-8%，骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒-单系祖细胞之后进而发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞，后者逐遂可释放至外周血中。循环血内的单核细胞并非终末细胞，它在血中的停留只是暂的，3-6天后进入组织或体腔内，可转变为幼巨噬细胞，再成熟为巨噬细胞。因此单核细胞与组织中的巨噬细胞构成单核巨噬细胞系统，而发挥防御功能。参考值（0.1960.129）109/L,白细胞检查,临床意义单核细胞增多（monocytosis）(1)生理性增多：正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多。（2）病理性增多：单核-巨噬细胞系统的防御作用,白细胞检查,临床上单核细胞增多常见于：1）某些感染；2）某些血液病；3）急性传染病或急性感染的恢复期；单核细胞减少，意义不大,白细胞检查,D.嗜酸性粒细胞计数原理用嗜酸性粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞和大部分其它白细胞，并将嗜酸性粒细胞着色，然后滴入细胞计数盘中，计数一定范围内嗜酸性粒细胞数，即可求得每升血液中嗜酸性粒细胞数。嗜酸性粒细胞稀释液中类繁多，虽想方不同，但作用大同小异。分为保护嗜酸性粒细胞而破坏其它细胞的物质和着染嗜酸性粒细胞的物质（如溴甲酚紫、伊红、石楠红等），可根据本实验室的条件选择配制。,白细胞检查,参考值（0.05-0.5）109/L临床意义1生理变化：2嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）(1)过敏性疾患：（2）某些传染病：（3）慢性粒细胞性白血病：,白细胞检查,3嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后。4嗜酸性粒细胞计数的其他应用（1）观察急生传染病的预后：（2）观察手术和烧伤病人的预后：（3）测定肾上腺皮同功能：,白细胞检查,四.白细胞形态检查异常白细胞形态1.中性粒细胞的毒性变化：1）大小不等：见于病程较长的化脓性炎症2）中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱粒细胞易混淆；有时细小而稀少，散杂在正常中性颗粒之中。,白细胞检查,含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别，其要点：嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边级处常分布较多，可分布于核上，胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时，易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况，则不难区别。含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大，提示中毒变性结果。见于严重化脓性感染和大面积的烧伤,白细胞检查,3）空泡变性：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。见于严重的感染如败血症等4）核变性：退行性变，常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或蓝状细胞，退行性变亦可见于衰老细胞，正常情况下为数极少。,白细胞检查,2.中性粒细胞的核象变化：1）核左移2）核右移3）巨多核中性粒细胞4）Dohle体：是中性粒细胞胞浆因毒性改变而保留的嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状。界限不清，染成灰蓝色，直径为1-2m，是胞质局部胞浆不成熟，即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle小体亦可见于单核细胞中，其意义相同。见于猩红热、白喉、肺炎、麻疹、败血症和烧伤。,白细胞检查,）Auer小体(棒状小体)：急性非淋巴细胞白血病。）Pelger-Huet畸形：）Chediak-Higashi畸形：）Alder-Reilly畸形：）May-Hegglin畸形：2.淋巴细胞1）异型淋巴细胞：I,II,III2）放射线损伤后淋巴细胞形态变化3）淋巴细胞性白血病时形态学变化,血液分析仪及临床应用,第一部分一、网织红细胞计数网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因胞质内尚存留多少不等的嗜碱物质RNA，经煌焦油蓝、新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨髓内停留一定时间，然后再释放入血流。,血液分析仪及临床应用,方法学评价1、目测法：1）传统方法：由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸发，染色时间偏短，因此结果偏低。2）ICSH：Miller窥盘法。2、仪器法：目前使用网织红细胞仪器法测定。大致有流式细胞仪法，网织红细胞计数仪法和多参数血液分析仪法。,血液分析仪及临床应用,参考值成人：0.008-0.02或(25-75)109/L初生儿：0.02-0.06临床意义1网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。2网织红细胞可作为疗效观察指标。3有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达还不够确切，若贫血时骨髓生成红细胞增加，大量尚未成熟细胞释放入血，这些网织红细胞在外周血中成熟时间需2天。而正常生理情况下骨髓释放到外周血的网织红细胞，在血流中1天后其胞质中的RNA即消失。为此Finch提出在贫血时最好计数网织红细胞生成指数（reticulocyteproductionindex,RPI）。它代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。,血液分析仪及临床应用,RPI=网织红细胞比值100/2病人红细胞比积/正常人红细胞比积。“2”为网织红细胞成熟时间（天），正常人红细胞比积，男性为0.45，女性为0.40。如红细胞比积正常时，网织红细胞成熟时间应为1天。网织红细胞比值即油镜下选择红细胞分布均匀、网织红细胞染色好的部分计数1000个红细胞中的网织红细胞数，除以1000即为网织红细胞比值。也可用网织红细胞校正值（correctedreticulocytecount）报告（见下式）网织红细胞校正值=网织红细胞比值病人红细胞比积/正常人红细胞比积,课堂练习,评价网织红细胞数最好的指标是：DA.网织红细胞相对值B.网织红细胞绝对值C.网织红细胞校正值D.网织红细胞生成指数E.红细胞计数,血液分析仪及临床应用,二、点彩红细胞计数原理残存变性的RNA经过甲基蓝染色参考值：中性粒单核细胞嗜碱性粒细胞分叶核检测通道（2）容量、电导、光散射法（VCS）：电阻抗原理测量体积；电导性技术（核浆比例不同区分）；光散射（颗粒）,第二部分 血液分析仪,（3）电阻抗与射频法：嗜碱性粒细胞检测系统嗜酸性粒细胞检测系统白细胞分类系统采用电阻抗和射频联合检测方法，以直流电为横坐标，以射频为纵坐标，从而这两个信号把一个细胞定位于细胞的散射图上；能较好的反应正常白细胞的确切分类，其分类具有较高的准确性。幼稚细胞检测系统：幼稚细胞胞膜上脂质较成熟细胞少。硫化氨基酸。,第二部分 血液分析仪,（4）多角度偏光散射（MAPSS）i.:00前角光散射，细胞大小；ii:100狭角光散射，细胞内部结构；iii:900垂直光散射，细胞核分叶情况；iiii:-900消偏振光散射，嗜酸细胞。2红细胞检测原理3血小板检测原理4网织红细胞计数原理,第二部分 血液分析仪,三、血细胞分析仪检测参数要求掌握血液分析检测报告中的英文缩写词1.检测参数2.检测结果及表达四、细胞直方图,第二部分 血液分析仪,1.白细胞分布直方图白细胞分布直方图是以白细胞体积为横轴，以数量为纵轴。横轴分256个通道，每通道为1.37fl，收集到的相应的脉冲数量在坐标系中描点，从而绘出一条连续的曲线。理想的白细胞曲线是由三个连续的正态分布形成的曲线。,第二部分 血液分析仪,中间细胞群中，任何一类细胞（大LY、原始、幼稚、E，B等）的增多，均可使直方图产生相似变化，只能提示检查者粗略判断细胞比例变化或有无明显的异常细胞出现，进而筛选是否需要作血涂片镜检。也就是说白细胞直方图形变化并无特异性。,第二部分 血液分析仪,白细胞分类与计数中出现的异常情况：（1）中介值细胞区域出异常白细胞峰。,第