综述--结肠癌手术的质量控制标准CME.doc

结肠癌手术的质量控制标准-CME金留根 学号：20134133029【摘要】 结肠系膜完整切除（CME）由 德国Hohenberger 于2009年首次提出，手术要点主要包括: 锐性分离脏层、壁层筋膜；中央血管根部结扎；确保合理淋巴结清扫范围。该术式以胚胎解剖学为基础，符合肿瘤学特点。相关研究发现该术式在降低局部复发率，改善患者预后的同时，并不增加术后并发症发生率。结肠系膜完整切除术是结肠癌外科治疗的一种全新理念，有可能成为结肠癌手术又一新的手术典范。【关键词】结肠癌；完整结肠系膜切除；CME20世纪80年代Heald提出直肠癌全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念1，1986年Quirke提出直肠癌环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的概念2，近30年的时间里，这一直肠癌手术质量标准化控制的概念得到了全球化的推广、接受和应用。直肠癌的治疗效果因此而得以显著提高，表现为局部复发率降低，5年存活率提高3。以往认为结肠癌病人的生存期比直肠癌高5%-10%，现直肠癌病人的生存期已接近结肠癌病人4。进一步提高结肠癌手术的质量和疗效，确立结肠癌的标准化手术确属必须。2009年，德国Hohenberger 教授在研究阐述结肠系膜解剖特点的基础上，提出了CME概念5 。手术原则是直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙，保持脏层筋膜的完整性，根部充分暴露营养血管以结扎之。CME 概念的提出进一步规定和明确了结肠癌根治术所要遵循的根治性切除原则：直视下锐性分离、保持脏层筋膜（系膜）的完整性、于确切的根部高位结扎营养血管。1、CME技术的解剖学基础。CME 遵循的外科平面的形成从胚胎期就已经开始了。中肠逆时针旋转270，小肠及其背系膜转向左下方，右半结肠及其背系膜转向右后方，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右Toldt 筋膜，其外界为升结肠外缘与侧腹壁腹膜相连处形成的皱裳，即右Toldt 线，上界为十二指肠水平部下缘，内界与下界为小肠系膜根部。右Toldt 筋膜向上在十二指肠水平部前方与胰头十二指肠前筋膜相接续，在十二指肠水平部后方与胰后Treiz 筋膜相接续，向内下与小肠系膜相接续。由于后肠的旋转，左半结肠及其背系膜转向腹腔的左后方，降结肠后壁与降结肠系膜后叶也与腹后壁腹膜相融合，形成左Toldt 筋膜，其内界达腹主动脉前缘，外界为降结肠外缘与侧腹膜相连处形成的皱襞，即左Toldt 线，上界为横结肠系膜根部，下界为乙状结肠系膜根部。左Toldt 筋膜向上与胰后Treiz 筋膜相接续6。至此，形成了整个Toldt 融合平面。CME 遵循的外科平面最终统一于这个平面。沿着这一平面进行解剖，可以避免损伤肾、输尿管和生殖血管等腹膜后脏器，避免损伤自主神经和血管，还能保持肠系膜的完整性。由于过去没有强调左右Toldt 筋膜的存在，认为升降结肠是没有系膜的，支配左半和右半结肠的血管和淋巴组织都位于“后腹膜”后面，因而通行的结肠癌根治术都只是在“后腹膜”后面切断血管，将之与其前方的“后腹膜”和肠管一起切去而已。实际只切去升、降结肠系膜的前叶而不是完整切去融合成Toldt筋膜的升、降结肠系膜的后叶，很容易造成粘附于后叶上的转移淋巴组织的残留，导致术后复发，这显然是不符合整块切除的要求的。2、结肠癌的淋巴清扫与疗效的提高。根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。根据国内外近几年的研究结果，这种手术方式和手术要求对于结肠癌疗效的提高是有实际意义的7、8。越来越多的研究显示，结肠癌手术清扫淋巴结的数量是影响结肠癌预后的独立因素，清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关，特别是对于期结肠癌，影响更明显9、10。结肠癌有跳跃式淋巴转移的特点，最高可达15%，当第一站淋巴结有转移时，第三站淋巴结也常发现有转移。所以根部结扎切断营养血管，清扫N3淋巴结有充分必要性。另外，淋巴结清扫数量对于病人术后的正确分期也是至关重要的，遗漏阳性淋巴结的清扫将会使病人错误地归于期而没有给予术后化疗，毕竟术后化疗对于生存率的提高是有意义的。由于淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉和右结肠动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约5.0%的肝区结肠癌患者可出现胰头淋巴结转移，约4.0%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此，对于横结肠癌患者应切除距横结肠肿瘤以远10-15cm 的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。3、CME的技术要点。3.1、锐性分离，保持脏层筋膜的完整性。2008 年，师从Quirke 的英国Leeds 大学的West 研究了结肠系膜的病理特征与病人预后的关系11。他研究了399例结肠癌的大体标本，根据切除标本的系膜情况将标本分为固有肌层暴露组（95/399，24%）、系膜不完整组（177/399，44%）和系膜完整组（127/399，32%）。其中固有肌层暴露组显示标本系膜非常不完整甚至基本没有系膜，固有肌层暴露；系膜不完整组系膜不完整但未暴露固有肌层；而系膜完整组则保留有完整光滑的全部结肠系膜。在他的研究中高位血管结扎不是分组的一个标准，理由是标本来源医院的外科医师在手术过程中不应用该技术。研究结果显示病理标本的横断面积中位数系膜完整组为（2181895）mm2，相比系膜不完整组的（21091273）mm2和固有肌层暴露组的（1447913）mm2面积最大（P=0.0003）。无论肿瘤位于结肠什么位置，由固有肌层至切除系膜最远端的距离系膜完整组为（4421）mm，高于系膜不完整组的（3016）mm 和固有肌层暴露组的（2112）mm（P0.0001）。随后的5 年存活率的比较显示，单因素分析结果提示系膜完整组的5年存活率高于另外两组（P=0.006），但多因素分析结果差异没有统计学意义（P=0.472）。但进一步分层分析结果显示，在III 期结肠癌病人中系膜完整组的5 年存活率最高且差异有统计学意义（P=0.014）。另外肿瘤所在位置对于5 年存活率也有影响，左半结肠最好而横结肠最差（P0.0001）。West 根据他的研究结果得出结论，对于结肠癌病人尤其是III期的病人，系膜切除的情况同预后关系密切。对于右半结肠癌，CME需采取Kocher入路彻底游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织（如腔静脉、主动脉）的壁层筋膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，彻底暴露结肠供应血管。将覆盖十二指肠及胰头的脏层筋膜及附着物与系膜根部脏层筋膜锐性剥离，以便充分暴露肠系膜上静脉、动脉。对于左半结肠癌，需游离结肠脾曲。注意细致锐性分离乙状结肠、降结肠系膜脏层筋膜与覆盖肾周脂肪、输尿管等组织的腹膜后筋膜（壁层筋膜）。将大网膜与横结肠分离打开小网膜囊，于胰腺下缘分离横结肠两层系膜，注意保证脏层筋膜的完整性。对于侵犯周围脏器的结肠癌，则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面，遵循整块切除（en-bloc resection）的原则，行联合脏器切除直至周围正常组织，为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹腔内播散或局部复发。余区域仍遵循沿组织胚胎发育解剖层次分离脏层、壁层筋膜。12-163.2、根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。淋巴结清扫范围因为淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉，需要注意的是约10%-15%的右结肠动脉可直接源自肠系膜上动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约5%的肝区结肠癌病人可出现胰头淋巴结转移，约4%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此，对于横结肠癌病人应切除距横结肠肿瘤以远10-15cm 的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。根据肿瘤位置确定淋巴结清扫范围。按照淋巴转移途径，在彻底分离脏层、壁层筋膜后，清扫区域淋巴结、回流静脉，中央结扎供应血管。乙状结肠癌淋巴结往往沿乙状结肠动脉转移，在肠系膜下动脉处行中央结扎可以获得最好的淋巴清扫效果。对于右半结肠或横结肠癌，完全游离右侧结肠包括系膜根部后，整个结肠可以轻易地沿顺时针翻开，以便暴露肠系膜上动静脉的中央部分。按照潜在的淋巴转移途径，往往需将回结肠动脉、右结肠动脉（如存在）一并于肠系膜上动静脉起始处行根部（central ligation）血管结扎。对于盲肠和升结肠癌，只需将结肠中血管的右侧分支根部结扎。因此，结肠只需在结肠中血管水平切断即可。横结肠癌包括肝区、脾区需行结肠中动静脉中央血管结扎，按照潜在的淋巴结转移途径，胃网膜右动静脉亦应行根部血管结扎。在根部结扎血管之前，需切开覆盖肠系膜上静脉的脏层筋膜，在暴露肠系膜上静脉右侧及前方后，可良好显露肠系膜上动脉。如果胰头淋巴结可能受累，应将该区域淋巴结从胰头清扫，并在根部结扎胃网膜右动脉。对于降结肠癌，需行左结肠动脉根部结扎，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。降结肠中段至乙状结肠的结肠癌，应在胰腺下方切断肠系膜下动静脉根部。切除结肠肠管的范围取决于肿瘤位置，近端切缘应在横结肠和远端降结肠之间，远端切缘常位于直肠上1/3 肠管17-21。Hohenberger 的大样本回顾性数据显示，CME 可最大限度的减少腹腔肿瘤播散和获得最大限度的区域淋巴结清除，从而获得更低的局部复发和更好的生存受益。CME可清扫更多数量的淋巴结（中位数32 枚，预后切分值为28 枚vs.28 枚），5 年局部复发率从6.5%下降至3.6%，而癌症相关性存活率则由82.1% 增加到89.1% 5。Pramateftakis22报道了他们的CME 经验，术后并发症发生率为13.9%（16/115），包括切口感染、肠瘘、出血和深静脉血栓等，术后5 年存活率为72.4%（55/76），其余病人随访中。丹麦的Bertelsen 等23也于2010 年报道了行CME后高位血管结扎长度由7.1cm提高到9.6cm，淋巴结清扫数目由24.5枚提高到26.7 枚，达到R0切除并且手术并发症发生率没有上升。郭鹏等回顾性分析2009 年11 月至2011 年6 月，在北京大学人民医院胃肠外科接受CME 手术的75 例结肠癌患者的临床资料，按手术先后依次分为A、B、C 三组，每组25 例，结果三组病例一般资料的比较差异均无统计学意义( P 均0.05) 。三组术中出血量、肛门排气时间、术后进食时间、淋巴结检获数方面的差异均无统计学意义( P 均0.05) 。得出结论，结肠癌CME 手术的学习曲线大约为25 例，即可达到较熟练程度。就像当年Heald 提出TME的概念和Quirke提出了CMI概念后，二者的相互影响和结合将直肠癌的治疗推上了一个新的层次一样，Hohenberger 与West 的共同研究呈现了外科医师同病理医师又一次完美的结合。他们于2009 年报道了他们的合作研究成果24，在这个研究中，Hohenberger提供的标准CME的切除标本弥补了West 以前研究中没有考虑到高位血管结扎的缺憾。他们对比了Hohenberger 提供的49例Erlangen的CME 切除大体标本和40 例Leeds 的传统直肠癌根治术的大体标本的照片。结果显示在肿瘤同高位血管结扎点的距离（131 vs.90mm，P0.0001）、切除结肠的长度（314 vs. 206mm，P0.0001）、切除系膜的面积（19657 vs. 11829mm2，P0.0001）、切除系膜的比例（92%vs.40%，P0.0001）和淋巴结清扫数目（30 vs.18 枚，P0.0001）各个方面，CME 均优于传统手术。他们认为这可能也是Hohenberger 报道的5 年存活率优于Leeds 资料的原因。4、腹腔镜CME技术的可行性。腹腔镜在结肠癌根治术中的应用越来越广泛，多数研究表明腹腔镜技术用于结肠癌根治术具有与开腹手术一样、甚至优于开腹手术的效果25-30。传统开腹手术通常由外侧向内侧游离Toldt间隙，而腹腔镜手术通常由中间入路，向外侧游离Toldt间隙，曾经有疑问这样的术式能不能达到同样的清扫效果31,32，但腔镜外科专家和病理学专家对标本的检查表明，这种中间向外侧的入路能达到同样的清扫效果。横结肠肿瘤、巨大的肿块、患者的BMI高，可能是导致腔镜技术实施困难的因素，但这些因素并不是绝对的33-35。Larson等36经过研究证明: 对于结肠癌患者，手术医师的不同年资与患者的治疗效果( 5 年存活率) 明显相关。所以，外科医师熟练掌握腹腔镜CME 技术，会使患者的预后显著改善。希腊的Pramateftakis37报道了他们的CME 经验，术后并发症发生率为13.9% ( 16 /115) ，术后5 年存活率为72.4% ( 55 /76) ，其余患者随访中。孙艳武等38对腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效进行比较，同一医师连续实施的273 例结肠癌CME手术，分为腹腔镜组与开腹组，结果显示近端切缘、远端切缘长度及淋巴结清扫数目的差异均无统计学意义( P 均 0.05) 。腹腔镜组与开腹组的局部复发率、远处转移率均无统计学意义( P 均 O.05) 。两组5 年总生存率、5 年无瘤生存率差异均无统计学意义( P 均 0.05) 。结果显示腹腔镜结肠癌CME 手术能达到与开腹手术相同的肿瘤根治范围，有望成为结肠癌新的手术规范。CME 是一种观念的更新，从胚胎发育解剖学层面进行手术切除，具有科学性，符合临床发展方向（精细外科），为结肠癌手术质量控制奠定了基础。目前的循证医学证据谨慎乐观支持了该项术式对于改善结肠癌病人预后的积极作用，可降低局部复发率，不增加术后并发症发生率，且可以提高癌症相关存活率39,40。尽管目前对于CME 疗效研究多为单中心回顾性研究，尚需多中心前瞻性研究证实，但确实为结肠癌规范化手术提出了合理的方案，有可能成为继直肠癌TME 手术后，大肠癌手术又一新的手术典范。1 Heald RJ, 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