病历书写基本规范与管理制度.doc

病历书写基本规范与管理制度1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确。不得涂、刮、粘贴和化学消除，医师应签全名，不得代签名。2住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4门急诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。门诊手册封面病员的姓名、性别、年龄、工作单位或住址由挂号室填写。门诊病历首页姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史以及主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时、分。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师详细签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。5住院病历的书写要求（包括急诊留观病历）：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。及主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断或诊断。由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽，整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）病历必须由本院医师书写，实习医生代写要有本院医师修改并签名否则视为缺如。实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）可书写一般病程记录，但要求必须有代教医师审核签字。实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）不能书写特殊病程记录。（4）书写首次病程记录者应由具备合法执业资格的医师8小时内完成，并且在病程中要有初步诊断/诊断/鉴别诊断及适宜的诊疗计划。新入院病人48小时内必须要有上级医师查房记录。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者和骤然病情恶化病员应随时记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次。由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内及另附手术记录。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字，转出记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，时间具体到分钟。6.病历应当按照病历书写基本规范书写，并由相应医务人员签名。7实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名。8进修医务人员应当根据其任本专业工作的实际情况认定后书写病历。9上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。10因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11.凡出院病历，应于患者出院后48小时内全部交回到病案室。 12.住院病历不外借。使用运行中病历时，由医务人员提供；使用归档病案时由病案人员负责提供并归档。 13.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 14.严守病案资料保密制度。 15.病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。 16.外单位的检索查询，应有县卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记。17患者或家属要求复印病历，要