循证医学课件

Slideno1 循证医学 Evidence basedMedicine 循证医学的内涵 在临床医疗实践中 对患者诊断 治疗的决策及预后的判断应建立在最新的科学依据的基础上要求临床医生的专业技能与现代医学的最佳成就 证据 相结合 以此指导临床诊疗实践医疗的决策必须与患者的期望和需求相结合 以保证患者的良好依从性 达到循证医学的最佳效果 循证医学兴起的背景 现代临床流行病学的发展及应用临床医学研究方法的逐渐完善 随机对照试验 Randomizedcontrolledtrial RCT 的普遍采用疾病谱的变化 慢性非传染性疾病的重要性日见突出在病因 诊断 治疗 预防上的一系列重要的 未肯定的 有争议的问题有待循证医学的研究作出结论 20世纪中期以后疾病谱的变化 急性传染性疾病的流行受到遏制非传染性慢性疾病的危害被普遍重视高血压病 冠心病 糖尿病 原发性骨质疏松症发病率迅速增加生活水平 生活方式的改变治疗上述疾病药物的研制蓬勃发展 判断治疗效果的依据 替代指标 临床症状或实验室检查指标的变化 1 降血压药 降血压效果 2 降血糖药 降血糖效果 3 调脂药 血脂改善程度 4 骨质疏松药 骨密度 椎体 股骨颈 变化终点 结局 疗效 严重的器官损伤或死亡 1 降血压药 卒中发生率 死亡率 2 降血糖药 糖尿病并发症 大血管 微血管病变 发生率 死亡率 3 调脂药 急性心肌梗死发生率 死亡率 4 治骨质疏松药 骨折发生率 相关并发症 死亡 糖尿病领域重要循证研究 诊断标准 多个人群的流行病研究 空腹 餐后血糖与并发症的关系 DECODE 控制血糖能否降低并发症 DCCT UKPDS Kumamoto 多因素干预研究 Steno 2 IGT干预研究 DPP Stop NIDDM 大庆研究 其他 降压 降脂 糖尿病肾病二级预防等等 糖尿病诊断标准的确立 早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状 多尿 多饮 多食 消瘦 及并发症的表现 已达疾病晚期发展了口服糖耐量试验后 OGTT 各家对糖尿病诊断标准不一20世纪60 70年代进行的前瞻性观察性研究得出了糖尿病特征性微血管病变 视网膜病变与OGTT2小时血糖水平之间的关系 据此美国NIH糖尿病资料组 NDDG 提出了糖尿病诊断标准 次年WHO专家组会议作了一些修改后作为WHO文件公布 WHO1980年诊断标准 空腹血糖 140mg糖尿病2h血糖 200mg糖尿病140 199mgIGT 140mgNGT 1997年ADA修改糖尿病诊断标准的依据 空腹血糖由140mg dl改为126mg dlOGTTT 75克 2小时血糖200mg dl相对于空腹水平120 121 123 126mg dl 多项流行病学研究依据 糖尿病性视网膜病变发病率急剧上升的空腹血糖水平介于120 130mg dl PimaIndians ADA1997WHO1999诊断标准 空腹血糖 126mg糖尿病110 125mgIFG200mg糖尿病140 199mgIGT 140mgNGT OGTT ADA2003建议 空腹血糖从126mg dl 7 0mmol l 降低到100mg dl 5 6mmol l Slideno13 空腹 餐后血糖与并发症关系的研究 DECODE 死亡率随访 位于欧洲的13个中心25 364名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1 275名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访时间为20年 平均7 3年 13个研究为男性患者 132 785个患者年 and6个研究为女性患者 48 900个患者年 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究 DECODEStudyGroup Lancet1999 354 617 621 14 DECODE 非糖尿病人各种原因导致的死亡危险与餐后2小时血糖的关系 6 16 1 6 9 7 0 11 1 7 8 11 0 7 8 空腹血糖 mmol l 餐后2小时血糖 mmol l 2 52 01 51 00 50 0 死亡危险 AdaptedfromDECODEStudyGroup Lancet1999 354 617 621 DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示 各种原因导致的死亡危险与餐后2小时血糖关系最为密切 15 全天有12小时处于餐后状态 Thepostprandialstatelasts4hoursimmediatelyfollowingthestartofameal Cumulativedurationofpostprandialstatesisapproximately12hours afullhalf day MonnierLetal DiabetesCare 2003 26 881 885 TimeofDay 7 6AM 10AM 2PM 6PM 10PM 2AM Diabetic Meal Meal Meal 6AM 8 9 11 12noon 1 3 4 5 7 8 9 11 12mid 1 3 4 5 4hours 4hours 4hours 12hours 在A1C8 4以下时餐后更重要 AdaptedfromMonnierLetal DiabetesCare 2003 26 881 885 A1CGoal IncreasingContributionofPPGasA1CImproves Contribution A1CRange 意义 精细降糖 对于血糖很高的患者应该先以降低空腹血糖为首要目标 补充NPH 监测相对简单 降低A1C效果显著 对于A1C在8 4以下的患者或病程早期的患者更应关注餐后血糖 诺和锐 诺和龙 Slideno19 1型糖尿病强化血糖控制研究 DCCT 研究设计 强化治疗组 n 711 目的 无症状 餐前血糖3 9 6 7mmol L 餐后血糖4 0mmol l HbA1c 6 5 每天注射 3次 或胰岛素泵每天血糖检测 4全面教育经常进行饮食指导每月随访1次 常规治疗组 n 730 目的 避免出现高血糖和低血糖症状每天注射1 2次胰岛素每天自我检测血糖进行饮食 运动和教育每季度随访1次 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86 DCCT 强化治疗显著降低降低血糖 Adaptedfrom NEnglJMed1993 329 977 86 EDIC JAMA2002287 2563 9 DCCT 强化治疗显著降低微血管并发症 0 0 30 20 10 2 4 6 8 10 Patients Years 糖尿病肾病减少34 视网膜病变减少76 Patients urinaryalbuminexcretion 40mgper24hours Adaptedfrom NEnglJMed1993 329 977 86 DCCT结束后7年视网膜病变的发生率 Cumulativeincidenceofretinopathyprogression Adaptedfrom JAMA2002287 2563 9 强化治疗伴有低血糖事件增加 DCCT EDIC研究结论 强化治疗可显著降低1型糖尿病患者的血糖 降低微血管病变的危险性强化治疗应该尽早开始 对微血管病变 神经病变和大血管病变都有有益的影响 UKPDS血糖控制与慢性并发症关系研究 1977 1997年英国23个医疗中心参加新诊断2型糖尿病5102例1998年发表随机化对照试验结果2000年发表流行病学观察性研究结果 UKPDS血糖控制主要随机对照试验 新诊断2型糖尿病饮食控制后FPG6 15mmol Ln 3867 常规血糖控制饮食为主 必要时一般用药n 1138 严格血糖控制胰岛素或磺脲 必要时加强措施n 2729 HbA1c7 9 随访期6 20年中位数11年 HbA1c7 0 Dashedlinesindicatepatientsfollowedfor10yearsSolidlinesindicateallpatientsassignedtoregimen Adaptedfrom Lancet1998 352 837 53 Yearsfromrandomisation 强化治疗组平均HbA1c7 0 MedianHbA1c 常规治疗组平均HbA1c7 9 UKPDS 强化治疗对血糖的控制 UKPDS 强化治疗降低并发症危险 相对危险度降低 p 0 05 p 0 01 Lancet1998 352 837 53 UKPDS FPG与HbA1C之间的变异 诊断时间 年 B细胞功能 AdaptedfromUKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 N 376 诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50 2型糖尿病诊断时B细胞功能仅剩余50 UKPDS 需要胰岛素治疗的患者比例 Patientsrequiringadditionalinsulin Adaptedfrom DiabetesCare2002 25 330 6 UKPDS 强化治疗增加低血糖危险 Yearsfromrandomisation Patients Adaptedfrom Lancet1998 352 837 53 UKPDS意义 强化血糖控制可显著降低2型糖尿病的微血管并发症 大血管并发症也有降低的趋势2型糖尿病患者的B细胞功能进行性衰竭 不可避免的需要胰岛素治疗治疗目标应包括餐后血糖 还应包括血压 血脂等 Kumamoto 熊本研究 研究设计 强化治疗55例目标 FBG 140mg dL2hPPG 200mg dLHbA1c 7 0 睡前1次中效 3餐前短效每日多次监测血糖每2周随访1次 常规治疗55例目标 无高血糖或低血糖症状FBG 140mg dL每天注射1 2次中效胰岛素 Kumamototrial DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 Kumamoto 强化治疗降低HbA1c HbA1c Adaptedfrom DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 Kumamoto 强化治疗降低微血管并发症 Nephropathy 74 riskreduction Retinopathy 68 riskreduction Patients Yearofstudy Adaptedfrom DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 Kumamoto 强化治疗不增加严重低血糖 NoincidencesofseverehypoglycaemiaineithergroupMildhypoglycaemiceventsoccurredonly1 6timesmoreoftenwithintensivethanwithconventionaltreatment Mildhypoglycaemiceventsper100patientyears Kumamototrial DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 Kumamoto 两组体重增加相似 BMI kg m2 Kumamototrial DiabetesCare2000 23 suppl2 B21 29 熊本研究 唯一一个2型糖尿病的胰岛素强化治疗研究强化胰岛素治疗可降低2型糖尿病患者的微血管并发症强化胰岛素治疗有降低大血管并发症的趋势 例数较少 不能做统计分析 与常规治疗比较 强化胰岛素治疗不增加严重低血糖 不增加体重 Steno 2 研究设计 有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 n 160 常规治疗 n 80 强化治疗 n 80 随机分组 Steno 2 Lancet1999 353 617 22 Steno 2 治疗目标 强化治疗组目标 收缩压 140舒张压 85HbA1c 6 5总胆固醇190mg dl甘油三酯150mg dl服用阿司匹林服用ACEI 常规组目标 收缩压 160舒张压 95HbA1c 7 5总胆固醇 250mg dl甘油三酯195mg dl服用阿司匹林 Steno 2 Lancet1999 353 617 22 Steno 2 NEnglJMed2003 348 383 93 Steno 2 强化治疗降低并发症风险 相对危险度降低 冠心病 肾病 视网膜病变 神经病变 p 0 05 p 0 0