外科感染（Surgical Infection）

外科感染 SurgicalInfection 暨玲主治医师温州医学院附属第一医院腹腔镜外科Dr jiling Tel目的与要求 一 熟悉 外科感染的发生 发展和防治原则 全身性外科感染的病因 临床表现和诊治 外科应用抗菌药的原则 二 了解 外科感染的分类 诊断 破伤风的病因 临床表现和诊治 三 学会 疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 甲沟炎和指头炎的诊断和治疗 一 重点外科感染的发生 发展和防治原则 全身性外科感染的病因 临床表现和诊治 外科应用抗菌药的原则 疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 甲沟炎和指头炎的诊断和治疗 二 一般外科感染的分类 诊断 破伤风的病因 临床表现和诊治 自学化脓性腱鞘炎和滑囊炎 掌深间隙感染 Questions 这些病人是怎么感染的 感染的是什么病原菌 有什么特殊性 这类感染需要怎么治疗 第一节 概论 conspectus 外科感染 SurgicalInfection 是指需要外科治疗的感染 包括创伤 手术后 烧伤等并发的感染 外科感染的特点 病变常常集中在某个局部 发展后引起化脓 坏死 愈合后形成瘢痕影响功能 多数有突出和明显的局部症状 大部分是由几种细菌引起的混合感染 一 分类 classification 一 病因分类 Etiologicalclassification 1 非特异性感染 nonspecificinfection 如疖 痈 丹毒 急性乳腺炎 阑尾炎等 常见的致病菌有 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌等 2 特异性感染 specificinfection 结核 破伤风 气性坏疽 二 病程分类 Progressclassification 1 急性感染 Acuteinfection 病程小于三周2 慢性感染 Chronicinfection 病程大于二月3 亚急性感染 Subacuteinfection 三周 二月 三 其他分类 1 原发性感染 继发性感染2 外源性感exogenous 内源性感染endogenous3 条件性感染opportunisticinfection二重感染superinfection医院内感染nosocomialinfection 二 病因 Etiologicalfactor 一 病菌的致病因素 细菌 真菌 原虫等 粘附因子 荚膜或微荚膜 胞外酶 外毒素 内毒素等病菌毒素 其它因素 磷脂 糖脂 蛋白 脂质 病菌数量 条件致病菌 二 宿主抗感染免疫 immunityability 一 天然免疫宿主屏障 吞噬细胞 NK细胞 补体 cytokine 二 获得性免疫细胞应答 immunologicalmemory 三 人体易感因素 Predisposingfactor 1 局部情况破损 人为开放通道 阻塞 异物 缺血缺氧2 全身性抗感染能力降低创伤休克 原发病 药物 年龄3 条件性感染 三 病理变化 Pathologicalchange 一 非特异性感染1 炎症好转2 局部化脓3 炎症扩散4 转为慢性炎症 二 特异性感染1 结核感染2 破伤风 气性坏疽感染3 真菌感染 常见的化脓性感染致病菌 1 葡萄球菌 staphylococcus G 产生溶血素 杀白细胞素 血浆凝固酶 引起局限性组织坏死化脓 可有转移性脓肿 脓液特点 稠厚 黄色 不臭 2 链球菌 Streptococcus G 产生溶血素 透明质酸酶 链激酶 易引起蜂窝织炎 丹毒 脓液特点 较稀薄 淡红色 量较多 3 大肠杆菌 colibacillus G 是肠道 胆道 泌尿系感染的最常见细菌 脓液特点 稠厚 有粪臭味 4 绿脓杆菌 Bacilluspyocyaneu G 常引起烧伤创面感染或继发性感染 脓液特点 淡绿色 有特殊的甜腥味 5 变形杆菌 Bacillusproteus G 常引起尿路感染和急性腹膜炎 脓液特点 有特殊的恶臭味 局部症状 红 肿 热 痛 功能障碍 病理基础 充血 渗出 坏死 全身症状 轻者无全身症状 发烧 头痛 全身不适 乏力 食欲减退 白细胞 代谢紊乱 营养不良 贫血 水肿 器官 系统功能障碍 休克 肾衰 呼衰 心衰等 四 临床表现 Clinicalmanifestation 五诊断 Diagnoses 1 临床表现2 化验检查 血常规 尿常规 细菌培养 肝功 肾功 蛋白 免疫 等3 影象学检查 B超 X线 CT MR等 诊断性穿刺 六预防 Prevention 预防病原体入侵增强抵抗力切断传播环节 七 治疗 Therapy 原则 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 一 局部治疗 1 患部制动休息2 外用药3 物理疗法 热敷 超短波 红外线理疗 4 手术治疗 二 抗感染药物的应用 休息 维持水电平衡 加强营养高热量 高维生素C B 降温 输血 输液 输蛋白 治疗原发病 激素应用 三 全身支持治疗 第二节 软组织的急性化脓性感染一 疖 furuncle 一 病因 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 二 病理 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染 常扩散至皮下组织 常见于头 面 背 腋窝 腹股沟 会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位 多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病 三 临床表现 红 肿 痛 锥性隆起 黄白色小脓栓 脓栓脱落 排脓 炎症消失 愈合 位于 危险三角区 的疖 感染可沿内眦静脉 眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染 故不能挤压 四 预防 注意卫生 勤洗澡换衣 剪指甲 五 治疗 早期热敷 外敷鱼石脂软膏 化脓后有波动感时可切开引流 口服抗菌素 二 痈 Carbuncle 一 病因 金黄色葡萄球菌感染 二 病理 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 特点 多个脓头 多发生在颈部 背部等皮肤厚韧的部位 对口疮 搭背 三 临床表现局部 微隆起 红紫色 界限不清 中央有多个脓栓 破溃后有多量脓液排除 中央塌陷如 火山口 状 全身 畏寒 发热 食欲不佳 白细胞计数 四 治疗 全身治疗 休息 营养 镇痛剂 抗菌素 局部治疗 早期热敷 鱼石脂软该膏外敷 有脓液形成时切开引流 切口 深达筋膜 伤口用干纱布或碘仿纱条填塞 三 急性蜂窝织炎 acutecellulitis 一 病因 致病菌主要是溶血性链球菌 其次为金黄色葡萄球菌 亦可以为厌氧性细菌 二 病理 是皮下 筋膜下 肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染 特点是 病变不易局限 扩散迅速 与正常组织无明显界限 三 临床表现 局部 浅表蜂窝织炎红肿 剧痛明显 向四周迅速扩散 病变部位与正常组织界限不清 中央部分常坏死 深部蜂窝织炎局部水肿 深压痛 全身症状重 产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌 肠球菌 兼性大肠杆菌 拟杆菌 兼性变形杆菌 产气荚膜杆菌 引起 全身 高热 寒战 头痛 乏力 白细胞计数 口底 颌下和颈部的蜂窝织炎 可发生呼吸困难甚至窒息 有时炎症可蔓延到纵隔 四 治疗 1 患部休息 早期热敷理疗 2 广泛切开引流换药 3 抗菌素治疗 4 营养支持 四 丹毒 erysipelas 一 病因病理 致病菌为 链球菌 是皮肤及网状淋巴管的急性炎症 很少有组织化脓坏死 二 临床表现 好发于下肢和面部 局部片状红疹 颜色鲜红 中间较淡 边缘清楚 略隆起 指压可退色 红肿区皮肤可有张力性水庖 引流区域淋巴结肿大 可伴有头痛 畏寒 发热等全身症状 足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作 三 治疗 1 休息 抬高患肢 2 50 硫酸镁湿热敷 3 静脉应用抗菌素 青霉素 红霉素 先锋类 4 下肢丹毒有足癣者应同时治疗 五 脓肿 abscess 一 概念 急性感染后 组织或器官内病变组织坏死 液化后形成局限性脓液积聚 并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿 致病菌多数为金黄色葡萄球菌 二 临床表现 浅部脓肿红 肿 热 痛 局限性隆起 脓液形成后有波动感 深部脓肿上述表现不明显 但局部有水肿 疼痛和压痛 B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊 三 治疗 1 早期 抗菌素 热敷 理疗 2 脓肿形成之后 切开引流脓腔 六 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 一 病理和临床表现急性淋巴结炎 acutelymphadenitis 早期 淋巴结肿大 疼痛和触痛 可活动 皮肤正常 晚期 淋巴结融合成块 疼痛和触痛加重 皮肤红肿 可形成脓肿 急性淋巴管炎 acutelymphangitis 表浅淋巴管炎 沿淋巴管走行有红线征 局部触痛 深部淋巴管炎 沿淋巴管走行有条形触痛区 二 治疗 1 局部理疗 热敷2 处理原发病灶3 淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4 应用抗菌素 第三节手部化脓性感染 一 甲沟炎和指头炎指 趾 甲周围软组织的化脓感染 细菌通过甲旁皮肤的微创破损袭至皮下并生长繁殖引起 手指 多由于刺伤 撕剥肉刺或修剪指甲过深等损伤引起 足趾 多因嵌甲或鞋子过紧引起 大多发生在拇指 多见于青少年或妇女 一般它可发生于手指 或者发生在足趾 发于手指者常有啃手指的不良习惯 发于足趾者常由嵌甲继发感染引起 在足趾 多因嵌甲或鞋子过紧引起 大多发生在拇指 治疗 1 个人卫生2 药物3 手术治疗 二 掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎和深部间隙感染 自学 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染 第四节 全身性外科感染 败血症 指致病菌侵入血液循环 持续存在 迅速繁殖 产生大量毒素 引起严重的全身症状者 脓血症 指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓 间歇地进入血液循环 并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者 菌血症 指少量细菌侵入血液循环内 迅速被人体的防御系统所清除 不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应 毒血症 指大量的毒素进入血液循环 引起剧烈的全身反应 毒素可来自细菌 创伤 化脓破坏的组织 致病菌不进入血液循环而留在感染灶内 脓毒症 sepsis 感染引起全身炎症反应表现 如 体温 呼吸 循环改变的外科感染的统称 菌血症 bacteremia 细菌进入血液循环 血细菌培养阳性全身炎性反应综合症 SIRS 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应 表现为播散性炎症细胞激活 炎性介质释放 脓毒性休克 septicshock 脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克感染性休克定义是患者组织灌注不足 即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 4mmol L 通常是由于革兰氏阴性杆菌引起 主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎 坏疽性胆囊炎 肾盂肾炎 急性胰腺炎及一些院内感染 病因 细菌毒力太强 机体抵抗感染能力低下 静脉导管感染 肠源性感染 临床表现 一 脓毒症的共同表现起病急 发展快 高烧40 41 头痛 头晕 胃肠道反应 恶心呕吐 腹胀纳差 腹泻 大汗 贫血 呼吸困难 脉搏细速 肝脾肿大 黄疸 皮下淤血 代谢失调 肾损害 蛋白尿 管型尿 酮体尿 白细胞计数 大于2万 3万 核左移 出现中毒颗粒 血细菌培养阳性 休克 二 不同病原菌引起脓毒症的特点 1 G 细菌引起的脓毒症 主要由金葡菌引起 可有或无寒战 发热呈稽留热或弛张热 病人面色潮红 四肢温暖 常有皮疹 腹泻 呕吐 有转移性脓肿 易并发心肌炎 休克发生时间晚 血压下降慢 病人多有谵妄和昏迷 2 G 细菌引起的脓毒症 主要由大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌引起 突然寒战起始 发热呈间歇热 严重时体温不升或低于正常 有时白细胞计数增加不明显或反见减少 休克发生早 持续时间长 四肢厥冷 紫绀 少尿无尿 多无转移性脓肿 3 真菌性脓毒症 突然寒战高烧39 5 40 一般情况迅速恶化 神志淡漠 嗜睡 血压 休克 少数病人有消化道出血 多数病人外周血有 类白血病样反应 白细胞计数大于2 5万 并出现晚 中幼粒细胞 诊断 根据临床表现作出初步诊断 根据原发感染的部位 脓液的性质 判断为哪一类细菌引起的败血症 血培养 脓液培养 药敏试验 治疗 局部感染灶的处理 尽早 彻底充分引流 抗菌素的应用 早期 大量 广谱 联合用药 提高全身抵抗力 输血 输液 对症处理 降温 冬眠等 第五节 芽孢厌氧菌感染 infectionbysporeandanaerobicbacteria 破伤风 tetanus 病因 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内 生长繁殖 产生毒素 所引起的一种急性特异性感染 破伤风杆菌的特点 G 厌氧 芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜 只有从伤口侵入 生存条件 缺氧环境 病理生理 外毒素 痉挛毒素 溶血毒素 一 交感神经大汗 心率 血压不稳二 脊髓前角灰质 脑干运动神经元的突触小体膜神经节不能释放抑制性递质 甘氨酸 氨基丁酸 运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩 阵发性痉挛 临床表现 1 潜伏期平均6 10日 2 前驱症状 乏力头痛 嚼肌紧张 打哈欠 烦躁不安 3 典型的横纹肌痉挛收缩 最初嚼肌 苦笑 以后顺次面肌 颈项肌 角弓反张 背肌 四肢肌 膈肌和肋间肌 特点 每次发作持续数秒至数分 声光 震动 触摸 均能诱发 发作间期肌肉不能完全松弛 病人神志始终清楚 一般无高热 4 可合并尿潴留 肺炎 呼吸困难 肌肉断裂 骨折 5 病程一般3 4周 6 并发症 窒息 肺部感染 酸中毒 循环衰竭 诊断与鉴别诊断 主要根据病史和典型的临床表现来诊断 应与以下疾病鉴别 1 化脓性脑膜炎 可有颈项强直 角弓反张 但无阵发性痉挛 有剧烈头痛 高热 喷射状呕吐 神志不清 白细胞 脑脊液检查异常 2 狂犬病 有疯狗 猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 咽肌应激性增强 病人听见或看见水流声就咽肌痉挛 剧痛 喝水咽不下 大量流涎 3 颞下颌关节炎 子癫 癔病等 心意病也 也称为歇斯底里 是一种较常见的精神病 目前认为癔症患者多具有易受暗示性 喜夸张 感情用事和高度自我中心等性格特点 常由于精神因素或不良暗示引起发病 预防 避免创伤 正确处理伤口 免疫疗法 1 自动免疫 注射破伤风类毒素 百白破三联疫苗 第1次0 5ml皮下注射 第2次1ml皮下注射 间隔4 6周 一年以后第3次1ml皮下注射 可保持5 10年 以后5 10年强化注射一次 2 正确处理伤口 彻底清创 3 双氧水冲洗 3 被动免疫 适应症 伤口污染明显 细而深的刺伤 严重的开放性损伤 伤口未能及时清创或处理欠当 因某些陈旧性创伤而施行手术 取异物 方法 TAT1500u肌注 皮试 脱敏法 人体破伤风免疫球蛋白250 500u肌注 治疗 1 消除毒素来源 彻底清创 3 双氧水 1 1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口 2 使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 首次2 5万uivdrip 以后1 2万u 日ivdrip 持续3 5日 人体破伤风免疫球蛋白3000 6000uivdrip 3 控制和解除痉挛 1 单人病室 环境安静 避免声光刺激 2 较轻者使用镇静剂 安眠药 安定5mg口服 10mg肌注 3 4次 日 Luminal0 1 0 2肌注3次 日 10 水合氯醛15ml口服 20 40ml灌肠3次 日 3 较重者 冬眠灵50 100mg加5 葡萄糖250mlivdrip4次 日 4 抽搐严重者 硫喷妥钠0 5肌注 副醛2 4ml肌注 应用肌松剂 琥珀胆碱 筒箭毒硷 汉肌松等 5 高热昏迷病人 应用糖皮质激素氢考200 400mg加5 葡萄糖250mlivgttst 4 防治并发症 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 吸氧 纠正水电解质 酸硷平衡紊乱 营养支持 预防性应用抗菌素 青霉素 先锋类 气性坏疽 gasgangrene 自学 第六节抗菌药物的选择 临床不合理使用抗菌素的现状滥用药 重复用药盲目追求 洋 新 贵 管理不善 曲解医保政策 预防性应用抗菌素的主要适应