内科护理临床见习报告教师批改反馈(07级).doc

内科护理临床见习报告教师批改反馈（07级）第一组循环系统见习的病历入院医疗诊断：1冠心病急性前间壁心肌梗死2左、右心室扩大，全心功能衰竭，心功能级3右侧基底节脑梗塞4肺部感染（双侧）1实训报告书写规范、资料全面。2主诉归纳较差：时间顺序颠倒；重点不突出；或不简洁。3现病史叙述与主诉不对应，如主诉中提到咳嗽、咳痰，现病史中却只字未提；或现病史未能详细描述主要症状的特点。4体检情况是查体征，不应该出现在现病史中。且心脏与神经系统专科情况检查有明显遗漏。5护理措施能首先关注到AMI护理,思路正确.护理诊断及护理措施遗漏与不当之处详细请见教师批改意见反馈及上传的参考答案。6该病例COPD依据不明显，现病史、既往史及辅助检查不支持。建议医疗诊断以“肺部感染”为宜。7分析病例时注意结合病人的实际情况：如“潜在并发症 心律失常、心力衰竭、肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱”的护理诊断，该患者已有心衰！8护理措施写针对患者目前病情应采取的措施，故“合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力”这种类戒烟的具体方法不必在此书写。看以下病史叙述：主诉： 胸闷3天，气促两周，胃纳差，咳嗽、咳痰两周。现时健康史：（现病史）患者于10余天前无明显诱因出现口齿不清，肢体活动障碍并伴有气促。于均安医院就诊，诊断为“右侧基底脑梗塞。冠心病，缺血性心肌病。慢性支气管炎，肺气肿合并两肺感染。低蛋白血症。高尿酸血症。肾功能不全”经治疗后，好转出院（具体治疗不详）。近三天内，无明显诱因又出现胸闷，为胸骨后持续性压迫感。无晕厥，无恶心、呕吐。于今日来本院就诊，入院体查为呼吸急促，全身淋巴结未见肿大，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无明显肿大，未见及血管杂音。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，两肺闻少许散在湿性啰音。心界向左扩大，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。9护理措施书写太敷衍！如：护理措施1.一级护理。2.心电监护。3.安静的环境。4.镇静与心理护理。5.低盐低脂易消化饮食。6.生命体征与病情观察。7.遵医嘱使用止痛对症及扩冠药物等并行药效与副反应观察。8.保持大便通畅的措施。10把体检情况写到辅助检查一栏。如：辅助检查有诊断意义的辅助检查结果辐辏反射正常，双耳廓无畸形、无牵拉痛，乳突前无压痛，双外耳道无充血及异常分泌物。听力粗测正常。伸舌居中，颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，呼吸平顺，双侧呼吸运动对称正常，肋间隙正常，双侧语颤正常对称。第二组循环系统见习的病历入院医疗诊断：1冠心病急性前间壁心肌梗死2心脏扩大，心功能级3原发性高血压病2级、极高危1护理病历书写规整，思路清晰，文字表达正确，逻辑好。2现病史书写较好。体征仅书写阳性体征即可。3该患者目前无心衰征象，高血压症状及入院血压情况状况亦非本次最主要的临床表现，该患者目前突出问题是ACS，急性心梗，护理措施首先应关注急性心梗的护理。4辅助检查注意写具体时间。不可在体征栏用加(1)、(2)等标号。1一般项目填写不够规范如：“可靠程度：中 收集时间：2：004：00“应为：可靠程度：基本可靠收集时间：2008-11-28 -14:00-16:00。2未写明辅助检查时间3护理诊断与医疗诊断概念不清。如护理诊断写：“冠心病 高血压”4护理措施太敷衍如：“饮食护理：低盐饮食；药物护理：舌头含服硝酸甘油；健康教育：教育病人平时多食用蔬菜水果，少食用多脂肪、多油的食物，低盐饮食；暂时不要做太多运动；以后也要均衡饮食；常备救心丸在身。”第三组呼吸系统见习的病历入院医疗诊断：1左侧自发性气胸2急性支气管炎1护理病历书写规整，思路清晰，文字表达正确，逻辑较好。2分析病例时注意结合病人的实际情况：如“低效型呼吸形态 与呼吸时肺扩张能力下降，胸痛及焦虑有关。”的护理诊断，该患者生命体征平稳，症状无气促，胸片提示肺脏压缩15%，为小量气胸，不吸氧状态下SPO2正常，不需要下该护理诊断。3典型体征只需写出阳性体征。4应写xx疾病病人的护理，而非某病人的护理！如“叶志恒病人的护理”这种写法是错误的！第四组呼吸系统见习的病历医疗诊断：右肺感染1护理病历书写规整，思路清晰，文字表达正确，逻辑好。护理措施正确。2患者无气促表现，不必下“气体交换受损”的护理诊断。3辅助检查结果不应写在阳性体征一栏。有诊断意义的辅助检查结果应写入院时或入院前对诊断有价值的检查结果。以下书写是不必要的： 2008-6 行干部体检：肿瘤常规、心功能酶正常，乙肝表面抗原体阳性。B超：肝胆脾胰双肾未