产后无痛性甲状腺炎23例误诊分析.doc

产后无痛性甲状腺炎23例误诊分析临床误诊误治杂志 1999年第5期第12卷 专病误诊误治讨论作者：苏光方德龄傅冬芹单位：河北省邯郸市第二医院056001关键词：甲状腺疾病；甲状腺炎，自身免疫性/诊断；产褥期；误诊；甲状腺炎，亚急性/诊断；甲状腺功能亢进症/诊断Key wordsThyroid diseasesThyroiditis，autoimmune / diagnosis Puerperium Diagnostic errors Thyroiditis，subacute/ diagnosis Hyperthyroidism /diagnosis 产后无痛性甲状腺炎，是病人在产后17个月内发生的甲状腺功能障碍1。我院于1995年3月1998年3月收治40例产后无痛性甲状腺炎病人，其中23例曾在外院误诊，误诊率57.5%。现分析总结如下。1临床资料1.1一般资料年龄2136岁，平均28.9岁。初次来院就诊时间为产后14.5个月，平均2.6个月；病程16个月，平均3.4个月。足月顺产后初发者20例，人工流产或引产后初发者3例。1.2临床表现甲状腺呈结节性肿大3例，甲状腺弥漫性肿大15例，未见明显肿大5例。均不伴甲状腺区疼痛，妊娠期均无明显甲状腺功能亢进症(甲亢)症状。1.3误诊疾病误诊为亚急性甲状腺炎(亚甲炎)3例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎7例，Graves病4例，甲亢6例；3例不完全妊娠流产或引产后的病人均误诊为其它疾病。1.4确诊经过23例在我院均通过相关检查确诊为产后无痛性甲状腺炎。甲状腺功能测定：甲状腺球蛋白抗体8.5%51.0%，甲状腺微粒体抗体8.1%48.0%，三碘甲状腺原氨酸0.354.06 nmol/L，甲状腺素49.8175.3 nmol/L，促甲状腺激素7.312.0 mU/L。14例测甲状腺131I吸收率，6例降低。3例行甲状腺细针抽吸活检术，均示淋巴细胞弥漫性或局灶性浸润，无发生中心和淋巴滤泡形式。1例甲状腺右叶针刺活检提示甲状腺囊性瘤。2例甲状腺核素扫描显示甲状腺血流正常。1例放射性同位素-照像提示右侧甲状腺内“冷结节”。B超检查15例，其中13例甲状腺弥漫性肿大，1例甲状腺右侧叶腺瘤囊性变，1例左甲状腺中极1.5 cm1.0 cm实质性肿块。2讨论产后无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，在产后发生率为5%10%2，产后17个月发病。甲状腺组织淋巴细胞浸润，无发生中心和淋巴滤泡形成，为本病最显著的病理学特征。其发生机理目前认为：妊娠期为了使与母体抗原不同的胎儿能够成活，母体免疫功能相对减弱，细胞免疫和体液免疫均受抑制3。患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，在妊娠中后期，抗体浓度下降，甚至消失，分娩后可出现暂时性免疫反跳，抗体滴度恢复到妊娠前的水平，甲状腺滤泡急剧破坏，血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表现，继而出现甲状腺功能减退(甲减)表现。本病起病较急，其特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，伴有可自行缓解的甲状腺功能亢进或减退，甲状腺131I吸收率降低，甲状腺自身抗体阳性。有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程，起病初期多数表现为甲亢，少数为Graves病产后复发，一般产后46周甲状腺功能基本恢复正常，随后继发甲减，其中部分病例甲减不消失，呈持续性。但60%的病例只有甲亢期，经治疗直接过渡到痊愈期。有些病人无甲状腺功能变化，仅查体时发现无痛性甲状腺肿大。产后无痛性甲状腺炎与产后甲状腺炎(均含Graves病产后复发)都是在产后发生的甲状腺功能障碍，统称产后甲状腺综合征或称产后甲状腺毒症4。二者临床表现相同，仅甲状腺131I吸收率略有差别，前者正常或稍低，后者增高。按Amino5分类，产后甲状腺毒症属破坏性毒症者，131I吸收率显著降低；属暂时性毒症者，131I吸收率正常或稍高；属持续性毒症者，131I吸收率明显增高。本组测定131I吸收率14例，6例低于正常，属破坏性甲状腺毒症。本病易与甲亢、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别：本病甲状腺131I吸收率降低有别于其它类型甲亢，对鉴别十分有意义。本病的甲亢症状不用治疗，因用抗甲亢药物易造成甲减。本病与亚甲炎有许多相似之处，起病初期都有血清甲状腺激素水平暂时增高，而甲状腺131I吸收率降低，但主要区别是本病无甲状腺疼痛，组织细胞学征象与后者也明显不同。在治疗上二者均对糖皮质激素有效，本病一般无需治疗，但有甲状腺肿大或结节者，可给予糖皮质激素。本病临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，组织细胞学征象两病有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无发生中心和淋巴滤泡形成征象2、6。二者临床表现有相同之处，即症状不明显、甲状腺肿不显著、甲状腺功能正常，这类病人均需随访观察，可暂不用药。若有甲状腺明显肿大，两病均可短期应用糖皮质激素治疗。参考文献1李前进，于南，郭忠福.产后甲状腺毒症24例临床分析.中华内分泌代谢杂志，1991，7(4)：2362罗国春.甲状腺功能减退与甲状腺功能亢进.中国实用内科杂志，1994，14(11)：6443齐今吾，都健.甲状腺炎分类及其识别.中国实用内科杂志，1993，13(11)：6434白耀.妊娠与自身免疫性甲状腺炎.中国实用内科杂志，1993，13(11)：6505Amino N.Aggravation of thyrotoxicosis in early pregnancy and after delivery in G