自治区中医医院门诊病历书写不规范处罚规定.doc

自治区中医医院关于门诊病历书写不合格 处罚规定的通知医院各科室：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。它不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 为规范我院门诊病历书写，提高门诊病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家中医药管理局印发的中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）门(急)诊病历书写内容及要求，结合我院病历书写规范实施细则，制定了自治区中医医院关于门诊病历书写不规范处罚规定，现印发给你们，请遵照执行。附件1：自治区中医医院关于门诊病历书写不规范处罚规定附件2：中医病历书写基本规范附件1：自治区中医医院关于门诊病历书写不规范处罚规定一、存在问题1、病历书写不完整，如体格检查、必要的辅助检查、诊断及治疗意见、病史（重要的阳性或阴性症状）、既往史、医师签名等缺失。2、病史过于简单、诊断不确切、用药明显不合理、书写字迹潦草。3、门诊开药（包括液体）无手写病历，无输液单。 二、基本要求 1、要求门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。2、提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整书写门诊病历。3、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、门诊开药（包括液体）必须有手写病历，急诊病历必须手写。三、处罚措施结合我院门诊病历存在的问题,为杜绝不合格病历的出现，采取医务科联合质控办不定期检查，具体处罚办法如下：1、主诉、病程、体格检查、必要的辅助检查、诊断及治疗意见、病史（重要的阳性或阴性症状）、既往史、体检（主要脏器）首页填写、医师签名等，病历中缺以上任何一项每份扣500元。2、病史过于简单、诊断不确切、用药明显不合理、书写字迹潦草、门诊病历记录仅几个字或十几个字的每份扣500元。3、门诊开药（包括液体）无手写病历，无输液单的每份扣500元。3、若抽查发现无手写病历（包括急诊病历）的每份扣1000元。希望各科室能够重视门诊病历的书写。此规定从下发之日起实施。门诊病历（初诊）格式 年月日科别：姓名：性别：年龄：职业：主诉：现病史：既往史：（过敏史）体格检查：辅助检查：诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断：治疗：（） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（） 进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名： 门诊病历（复诊）格式 年 月 日 科别主诉：病史：（前次诊疗后的病情变化）体格检查：辅助检查：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断） 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断：治疗：（）中医论治：记录