胸部肿瘤患者的护理.doc

胸部肿瘤患者的护理第一节 乳腺癌患者的护理【概述】女性乳房是两个半球型的性征器官，位于胸大肌浅表、前胸第26肋骨水平浅筋膜的浅、深层之间。主要生理功能是哺乳期分泌乳汁。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。其发病率成为23/10万，在我国居全身各种恶性肿瘤第3位（占7%8%），居女性恶性肿瘤第2位，我国乳腺癌主要发生在女性，男性较少见。【病因】乳腺癌多发生于4060岁、绝经期前后的妇女。病因尚未明确，但有报道指出：雌激素与乳腺癌的发生密切相关，雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。易感因素：乳腺癌家族史；内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；部分乳房良性疾病；高脂饮食；环境因素和生活方式。【主要护理问题】1.恐惧/焦虑 与患者对癌症的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。2.有组织完整性受损的危险 与患者上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。3.有感染的危险 与手术、引流管留置、放化疗致机体抵抗力降低有关。4.有自我紊乱/自我形象紊乱的危险 与乳房或邻近组织切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称有关。5.知识缺乏 缺乏有关术后上肢功能锻炼及乳腺癌预防的相关知识。6.潜在并发症 出血、感染、放化疗副反应。【护理目标】患者恐惧/焦虑程度减轻，配合治疗及护理。患者患侧上肢肿胀减轻或消失。患者未出现感染。患者能够主动应对自我形象的紊乱。患者能复述功能锻炼和乳腺癌预防的要点和相关知识，且能正确进行功能锻炼、自我保健。【护理措施】1.伤口引流管道护理：通常 经常挤压引流管，保持引流通畅 勿折叠、扭曲、压迫管道 及时倾倒引流液，保持有效负压固定 妥善固定引流管，防止滑脱，引流管长短应适中，长度以患者在床上自由翻身活动不宜拉出为标准 密切观察引流管的状态，有无受压、脱出、扭曲等情况，并及时处理告知患者引流管的重要性，切勿自行拔出负压 负压应保持在46kPa之间 负压过大易导致引流管瘪塌引流不畅，甚至导致出血危险 负压过小则达不到有效吸引，易因创面积血积液而导致皮瓣或所植皮片的坏死观察并记录 观察引流液性状、颜色、量；并做好记录，术后第1天为鲜红色血性物，引流量应小于200ml，以后逐日减少。如在手术当天短时间内有大量血性液体流出，超过300ml，提示有出血倾向，应立即通知医生，予加压重新包扎并予止血药等拔管 连续3天引流量小于10ml可把除引流管。一般术后3天即可拔除引流 管2.功能锻炼乳腺癌患者的功能锻炼术后13天 可进行患侧肢体的伸缩，握拳，屈腕活动术后34天 除上述运动以外，还可练习患肢屈肘活动术后57天 患者可练习患侧手摸对策肩及同侧耳术后710天 患者可联系患侧上肢甚至、抬高和内收术后1014天 患者可练习肩关节。双手放置颈后，由低度头位练至抬头挺胸位，进而练习手越过头顶摸对侧耳，练习手指爬墙及用患肢理发，并每日记录爬墙高度，加强患侧肢体抬高功能出院后 继续练习爬墙运动，并逐渐以肩关节为中心，做向前，向后旋转运动及适当的后伸和负重锻炼3.饮食护理乳腺癌患者的患者饮食护理放化疗期间与放化疗结束进食内容 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物进食量 正常食量，少食多餐4.健康教育乳腺癌患者的健康教育饮食指导 高蛋白、富含维生素、易消化饮食活动指导 避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，物体中量低于5kg康复指导 注意保护创面，免受外伤，并强调保护患侧手臂的重要性及方法 指导患者坚持患侧肢体功能锻炼，最大限度恢复功能 根治术后，为矫正胸部形体改变，可指导患者佩戴义乳或行乳房再造术 出院后不宜用患侧上肢测血压、注射及抽血 术后5年内应需避孕，因妊娠常促使乳癌复发定期复查 指导患者对健侧乳腺每月的自查，发现异常及时就诊遵医嘱坚持治疗（化疗或放疗），并定期到医院复查5.并发症的观察及处理乳腺癌患者的并发症的观察及处理皮下积液 伤口敷料渗液 可采用创面持续负压引流及妥善固定皮瓣来防止，可皮下抽液后胸带加压包扎皮瓣坏死 轻者皮瓣边缘紫黑色，重者较大范围皮瓣发黑 轻者因范围有限，一般不影响愈合，坏死范围较大者，需及时将坏死部分剪除，清创换药，做好植皮的创面准备患侧上肢淋巴水肿 上肢肿胀 垫高患肢，并早期进行功能锻炼，可使用空气压缩治疗仪治疗，避免过劳及预防感染等第二节 肺癌患者的护理【概述】 肺位于人体胸腔，纵隔两侧，左右各一。肺是人体与外界大气进行气体交换的重要器官，正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。主要生理功能：实现肺通气；保持肺泡气和血液中氧分压（PO）和二氧化碳粉压（PCO）的相对稳定。肺癌发病率位居男性恶性肿瘤的第1位，女性恶性肿瘤的第2位， 发病率最高年龄4565岁，男、女比例2.23:1，近年肺癌年轻化、女性化趋势日益明显。我国肺癌病死率位居全部恶性肿瘤死亡之首。【病因】肺癌发生的确切病因尚不完全清楚，目前认为主要以下因素有关：吸烟；职业因素；环境污染；肺部慢性疾病；其他：遗传、性别、代谢异常、内分泌功能失调、免疫功能降低、女性肺癌与乳头状病毒感染有关。【主要护理问题】1.焦虑、恐惧 与对癌症和手术的恐惧、担心预后有关。2.气体交换功能受损 与肺部原发病灶有关。3.低效性呼吸形态 与肿瘤或痰液阻塞支气管、肺膨胀不全有关。4.清理呼吸道低效/无效 与伤口疼痛、痰液粘稠、体弱无力咳出有关。5.舒适的改变：疼痛、恶心、呕吐、乏力等 与手术创伤、肿瘤侵犯神经、胸膜、化疗副反应有关。 6.相关知识缺乏 与肺癌的诊断、手术、治疗的效果及副反应等有关。7.营养失调：低于机体需要量 与手术对机体打击、癌细胞对营养的消耗、咯血、放化疗副反应致摄入不足有关。8.潜在术后并发症 出血、感染、肺不张、哮喘发作、支气管胸瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症、肺栓塞等。9.潜在放、化疗复发应 皮肤损害、消化道反应、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化等。【护理目标】患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。患者掌握有效呼吸方法，维持有效肺功能，保持呼吸道通畅。减轻患者疼痛不适，提高生命质量。患者能掌握疾病的相关知识，积极配合治疗。维持足够的营养。提问维持在正常范围。没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。【护理措施】1. 围手术期护理胸腔闭式引流管的护理密闭 使用前检查水封瓶各衔接处有无缝隙、漏气 水封瓶的长管应直立于页面下23cm 插入引流管后用缝线固定与皮肤上，胸壁引流管周围伤口用油纱布严密包盖，确保密闭 更换引流瓶、引流管街口脱落、引流瓶被打破、搬动患者时均要夹闭引流管通常 定时挤捏管道，使之保持通畅，勿折叠、压迫、扭曲管道 观察水柱是否随呼吸上下波动，及时更换引流瓶，倾倒引流液固定 卧位时引流管用别针固定于床单上，患者活动室避免过度牵拉 水封瓶低于胸腔水平下60100cm为宜 告知胸腔闭式引流管的重要性，防止引流管脱落，切勿自行拔管 如不慎将引流管接头扯脱，立即夹闭引流管，切勿自行安置引流管，立即通知一声进一步处理观察并记录 观察引流液的颜色、性质及量：正常情况下手术当日引流颜色淡红、质稀薄，量500ml/d，以后引流液逐渐变浅，减少 若术后持续56小时排出鲜红色血液，量200ml/h。应及时通知医生，给与相应处理（止血药等，必要时再次手术止血） 观察患者有无呼吸困难、发绀，治管周围有无皮下气肿 观察患者血液电解质、酸碱度及蛋白质等变化 胸腔引流管安置4872小时候引流液明显减少，量50ml/d，颜色变淡，X线胸片肺膨胀量好后即可拔管2.体味与活动放化疗期间 患者自觉舒适的体位，防跌倒、防坠床放化疗结束后 患者自动体位，根据个体情况进行活动3.饮食护理放化疗期间与放化疗结束 清淡、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物 正常食量，少食多餐4.常见并发症观察及处理 常见并发症 出血 临床表现 术后3小时内，胸腔引流液量100ml/色鲜红且很快凝固 患者血压下降、脉搏增快 伤口敷料持续有鲜血液渗出处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血 局部用收缩血管药物 无效者应及时行再次手术 常见并发症 肺炎 肺不张 临床表现 患者烦躁不安，不能平卧，心动过速，体温升高，喘息，呼吸困难 血气分析低氧、高碳酸血症X线胸片显示肺炎、肺不张 处理 立即通知医生 保持呼吸道通畅：行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰或气管切开 合理使用抗菌药物 常见并发症 肺水肿 临床表现 呼吸困难、发绀、心动过速，咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音 处理 减慢输液速度，控制入量30%50%酒精湿化后氧气吸入，保持呼吸道通畅 持续心电监测 遵医嘱强心、利尿、镇静、激素治疗 常见并发症 支气管胸膜瘘 临床表现 术后14日内持续从胸腔引流管排出大量气体，发热、刺激性咳嗽、痰中带血、呼吸困难；皮下气肿、张力性气胸、脓胸、窒息 处理 立即通知一声 患者置于患侧卧位 保持胸腔引流管通畅，若已拔出胸腔引流管，重新安置 遵医嘱抗感染，胸腔冲洗等 常见并发症 肺栓塞 临床表现 呼吸困难、大汗、胸骨后挤压性疼痛、面色苍白、心动过速、低血压 处理 平卧位、高浓度吸氧 建立静脉通道 配合医生抢救、做术前准备 常见并发症 放射性肺炎 肺纤维化 临床表现 放疗后3周，患者出现刺激性干咳、低热、盗汗、呼吸困难等；伴感染者，症状加重 处理 停止放疗 使用抗生素和糖皮质激素，对症处理5.健康教育肺癌患者的健康教育生活习惯 劝导患者戒烟，尽量少接触厨房油烟，保持环境空气流通、清新 根据气候、个人体质及时增减衣服，防止受凉感冒饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食，勿偏食 忌辛辣刺激性食物，忌烟、酒、茶活动 每天根据自己的耐受程度进行体育锻炼 每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练肺功能 积极参加社交活动，加强沟通交流复查 定期门诊复查，疗程结束后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次 患者出现咳嗽、心慌、气紧加重、咯血、背部疼痛、头痛、呕吐等及时到医院就诊第三节 食管癌患者的护理【概述】 食管是运输食物的肌性管道，由食管入口延气管后缘经上纵隔和后纵隔，过膈食管裂孔道胃食管结合处，长2530cm。正常食管壁为未角化的复层扁平上皮覆盖，没有浆膜层，很容易使病变外侵。 我国的食管癌患者以6064岁最多见，男、女比例为2：1，占全世界的53.8%，每年死于食管癌的人数占全世界50%（15万/30万）。食管癌地域分布相差2040倍，城市发病率高于农村3倍。【病因】 食管癌发生的确切病因不十分明确。主要与以下因素有关：吸烟与饮酒；饮食习惯；遗传因素；癌前病变；感染。【主要护理问题】1.焦虑、恐惧 与对癌症和手术的恐惧、担心预有关。2.舒适的改变：吞咽梗阻 与癌肿堵塞食管有关3.低效性呼吸形态 与伤口疼痛、肺膨胀不全有关。4.营养失调：低于机体需要量 与手术对机体打击、癌细胞对营养的消耗、咯血、放化疗反应致摄入不足有关5.相关知识缺乏 与癌症的诊断、手术、治疗效果及毒副反应等有关。6.潜在术后并发症 出血、感染、肺不张、吻合口瘘、乳糜胸等。7.潜在放、化疗副反应 皮肤损害、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性食管穿孔、放射性食管-胃吻合口狭窄、放射性肺炎、放射性脊髓病等。【护理目标】患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理患者经过治疗后，吞咽功能最大限度接近正常，生活质量提高。患者的日常生活护理得到满足。维持足够的营养。患者能掌握疾病治疗的相关知识，积极配合治疗。没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。【护理措施】1. 饮食护理放化疗期间 高蛋白、高维生素、少油腻 少食多餐放化疗结束 高蛋白、高纤维生素饮食 少食多餐2. 常见并发症的观察及处理常见并发症 出血临床表现 术后3小时内，胸腔引流液100ml/h、色鲜红且很快凝固 患者血压下降、脉搏增快 伤口敷料持续有新鲜血液渗出处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血 局部用收缩血管药物 无效者应及时行再次手术常见并发症 肺炎、肺不张临床表现 患者烦躁不安，不能平卧，心动过速，体温升高，喘息，呼吸苦难 血气分析低氧、高碳酸血症 X线胸片显示肺炎、肺不张处理 立即通知医生 保持呼吸道通畅：行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰或气管切开 合理使用抗菌药物常见并发症 吻合口瘘（最严重）临床表现 术后510日患者高热、严重呼吸苦难、胸痛、白细胞增高、全身中毒症状 胸腔引流管引流出食物残渣 X线片显示液气胸处理 立即通知医生处理 胸腔引流或手术修补禁食，有效胃肠减压有效抗感染 静脉营养支持常见并发症 乳糜胸临床表现 术后210日患者胸闷、心悸、气短、乏力、心动过速、血压下降 胸腔引流管引流液量24小时1000ml，呈乳糜状处理 立即通知医生处理 禁食：有效胃肠减压有效抗感染 静脉营养支持 做好再次手术前准备常见并发症 放射性食管炎临床表现 暂时性梗阻症状加重，进食或吞咽时疼痛，胸骨后隐痛不适等处理 口服粘膜麻醉剂或粘膜保护剂、抗生素（如庆大霉素）、糖皮质激素（地塞米松） 不能进食者予静脉营养支持常见并发症 放射性食管穿孔（最严重）临床表现 胸背部疼痛突然加重，伴体温升高、呕血等；呛咳、呼吸困难、进食时加重，重者肺部感染，纵隔脓肿、败血症处理 中断放疗 禁食，静脉营养支持治疗 有效抗感染治疗 安置食管穿带膜支架堵塞食管穿孔常见并发症 放射性食管狭窄或吻合口狭窄临床表现 吞咽梗阻症状无缓解处理 注意与肿瘤局部复发相区别，行食管（吻合口）扩张术或 管制架安置术 静脉营养支持常见并发症 放射性肺炎肺纤维化临床表现 放疗后3周，患者出现刺激性干咳、低热、盗汗、呼吸困难等 伴感染者，症状加重处理 停止放疗 使用抗生素和糖皮质激素 吸氧，对症处理常见并发症 放射性脊髓病临床表现 放疗后数月至1年，出现一侧或双侧肢体感觉异常，颈部有触电感，多可自愈少数出现一侧痛温觉障碍和对侧运动障碍或脊髓横惯性损伤-截瘫 处理 给予脱水机、大剂量皮质激素、维生素B、维生素C、能量合剂 高压氧舱3.健康教育生活习惯 劝导患者戒烟、戒酒 少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食 加强口腔卫生，每次进食后饮温开水冲洗食管体位 每次进食半小时内去半卧位，避免平卧位饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，不偏食 五忌：忌腌制的蔬菜及肉类；忌发霉事物；忌辛辣刺激性食物；忌过热、过硬的食物；忌烟、酒、茶活动 每天根据自己的耐受程度进行体育锻炼 每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练肺功能 积极参加社交活动，加强沟通交流复查 定期门诊复查，疗程结束后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次 指导患者和家属，如果患者出现咳嗽、心累、气紧加重、咯血、胸骨后疼痛等及时到医院就医 第四节 纵隔肿瘤患者的护理【概述】纵隔包含上起胸廓上口，下肢膈肌，前起胸骨后缘、后至脊柱前缘，左、右纵隔胸膜以内的所有组织器官。胸骨角水平以上的区域成为上纵隔，心包前程为前纵隔，心包所在处称为中纵隔，心包与脊柱之间称为后纵隔。纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。恶性以胸腺肿瘤最常见，其次为畸胎瘤和恶性神经性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，畸胎瘤多见与30岁以下，除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤外，预后良好。【主要护理问题】1.有窒息的危险 与胸腺瘤导致肌无力，分泌物不能自行咳出有关。2.清理呼吸道低效/无效 与肌无力、手术后痰液粘稠不能咳出有关。3.低效性呼吸形态 与肌无力、机械通气有关。4.焦虑、恐惧 与担心手术及恶性纵隔肿瘤预后有关。5.舒适的改变：疼痛 与肿瘤侵犯神经、胸膜等有关。6.相关知识缺乏 与疾病原因、手术的配合、治疗效果及毒副反应等有关。7.潜在并发症 重症肌无力、肌无力危象与胆碱能危象、红斑狼疮、甲亢、Horner综合征、上腔静脉阻塞综合征、感染、气官心脏移位等。【护理目标】保持呼吸道通畅，不发生窒息或发生时能及时抢救。防止肌无力危象及胆碱能危象发生，发生时能及时抢救。减轻患者疼痛不适，提高生活质量。患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。患者能掌握疾病治疗的相关知识，积极配合治疗。没有发生相关并发症或相关并发症发生后能得到及时治疗、处理。【护理措施】1.饮食护理 （参见肺癌饮食护理）2.常见并发症的观察及处理常见并发症 出血临床表现 术后3小时内，胸腔引流液量100ml/h、色鲜红且很快凝固 患者血压下降、脉搏增快 伤口敷料持续有鲜血液渗出处理 保守治疗：用止血药，对症输液、输血 局部用收缩血管药物 无效者应及时行再次手术常见并发症 重症肌无力临床表现 眼睑下垂、复视、斜视、表情肌和咀嚼肌无力，表情淡漠、不能鼓腮吹气、语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳和四肢肌无力处理 使用抗胆碱酯酶药物：新斯的明、吡啶斯大林明、酶抑宁（美斯的明） 免疫抑制剂：皮质类固醇激素、环磷酰胺等 胸腺瘤患者手术疗法常见并发症 肌无力危象临床表现 病情突然加重或治疗不当，致呼吸肌无力或麻痹，出现严重呼吸困难处理 平卧位休息，保持室内空气流通、清新 保持呼吸道通畅，吸出呼吸道分泌物 遵医嘱给予新斯的明12mg肌内注射或0.51mg静脉注入，日总量6mg 配合医生行气管切开辅助呼