糖尿病足诊疗指南.ppt

糖尿病足临床诊治指南 病因 溃疡感觉神经病变合并过高的机械应力 是引起足部溃疡和感染的主要始动因素 抑郁症与溃疡发生密切相关 病因 感染大 小 微血管病变 周围神经病变及机械性损伤合并感染所致 甲沟炎和皮肤感染是感染先兆 糖尿病足病感染分类 恰当地评估溃疡程度 溃疡深度 感染 缺血感染的诊断依据 至少存在2个以上的症状或者有脓性分泌物 病因 Charcot关节病渐进性的负重关节破坏性病变 临床表现 患者皮肤瘙痒 干而无汗 肢端凉 浮肿或干枯 皮肤颜色暗及色素斑 毳毛脱落 临床表现 肢端刺疼 灼痛 麻木 感觉迟钝或丧失 脚踩棉絮感 鸭步行走 间歇跛行 休息疼 下蹲起立困难 常持杖行走 临床表现 肢端营养不良 肌肉萎缩张力差 关节韧带易损伤 临床表现 常见跖骨头下陷 跖趾关节弯曲形成弓形足 槌状趾 鸡爪趾 夏科氏关节 charcot 骨质破坏可发生病理性骨折等 临床表现 肢端动脉搏动减弱或消失 血管狭窄处可听到血流杂音 深浅反射迟钝或消失 临床表现 肢端皮肤易干裂或水疱 血疱 糜烂 溃疡 坏疽或坏死 坏疽的局部表现及分型 湿性坏疽 多发生在肢端动 静脉血流同时受阻 循环与微循环障碍及神经障碍 皮肤损伤 感染化脓 局部常有红 肿 热 疼 机能障碍 严重时多伴有全身不适或毒血症 菌血症等表现 坏疽的局部表现及分型 干性坏疽 多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化 血管腔狭窄或动脉血栓形成 使血流逐渐或骤然中断时 但静脉血回流仍畅通 组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽 坏疽的局部表现及分型 混合性坏疽 多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞 血流不畅合并感染 湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位 一般病情较重 坏疽面积较大 常涉及肢端大部或全足坏疽 检查 查体应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体 检查 全面的神经学检查反射 运动和感觉功能的检查 定性的感觉检查 如轻触觉 两点辨别觉 针刺觉和本体感觉 定量的感觉检查 最常使用尼龙单丝进行压力检查 检查 血管检查最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声 检查 血管腔狭窄早期病变低于正常人的25 以下轻度病变低于正常人的25 50 中度病变低于正常人的50 75 重度病变低于正常人的75 以上 实验室检查 HBA1C升高 则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大 利于组织愈合的最小值为 血清总蛋白浓度高于6 2g dl 血清白蛋白水平高于3 5g dl 总淋巴细胞计数大于1500 mm3 影像学检查 普通X线用来评价应力性骨折 骨折 骨溶解 骨破坏 脱位 半脱位和足踝部骨性结构改变的情况 影像学检查 CT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳 还可评估软组织疾病 如脓肿 影像学检查 MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感 但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难 因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变 治疗 外科治疗 动脉重建术介入放射治疗截肢术 治疗 内科治疗 基础治疗阶段控制糖尿病高血糖 抗感染 大血管再疏通 改善微循环 纠正其他急慢性并发症及支持疗法 但对于坏疽局部除保持引流畅通外 不宜过分清创处理 治疗 内科治疗 去腐阶段患者经基础治疗后一般情况好转 在此基础上重点放在去腐 手术清创 逐渐清除坏死组织 加大引流深度 保持创面清洁为生肌创造条件 治疗 内科治疗 生肌阶段患者经过以上两个阶段的治疗 全身情况明显好转 局部分泌物明显减少 坏死组织逐渐清除 此时治疗重点是运用各种生肌手段 促进坏疽局部肉芽新生 使创面早日愈合 治疗 中医治疗 通筋活络 活血化瘀 去腐生肌 快速收口 用于氏糖疽康之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处 对其拔毒去腐快速愈合每天治疗三次 每次三十分钟 内科综合治疗原则 控制高血糖 内科综合治疗原则 抗感染严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌 大肠杆菌和常见的革兰氏阴性菌 抗广谱 内酰胺酶和厌氧菌的药物必须考虑 以下抗生素可以应用 青霉素族 头孢类 氨基糖苷类 万古霉素 碳青酶烯类 利纳唑胺 克林霉素和喹诺酮类 内科综合治疗原则 扩管抗凝溶栓活血化瘀改善循环与微循环 内科综合治疗原则 积极预防动脉硬化 肢端缺血 神经病变 感染及诱发因素 内科综合治疗原则 改善肢端循环适当运动禁止吸烟长期服用改善微循环 活血化瘀药物 软化血管 降低血液粘度 改善神经功能 预防 最根本 控制血糖 预防 保持足部卫生 鞋袜要合脚 清洁 通气良好 最好穿软底布鞋 棉织袜 禁止赤脚行走 预防 教育病人出现鸡眼 胼胝 脚癣及时请医生治疗 不要自行处理 以防感染化脓导致坏疽 预防 注意保温 洗脚水不宜超过患者体表温度 禁用