默沙东哮喘培训

支气管哮喘 天河妇幼林舜娜2016 03 15 内容 哮喘的定义哮喘的流行病学哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断哮喘的治疗 一 定义 支气管哮喘的定义 可逆性气流受限 气道慢性炎症性疾病炎性细胞 气道结构细胞和细胞组分共同参与 气道高反应性 喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 症状反复发作常在夜间和 或 清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 哮喘的特点 哮喘是一种常见的 慢性的 终身疾病 通常开始于生命的早期 有40 70 的儿童会将哮喘带入成年 对哮喘的新认识 哮喘发作是突发性的 但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈 但可以被完全控制哮喘可以预防 一 流行病学 流行病学 哮喘患病率在世界范围呈上升趋势 尤其儿童 新几内亚0 世界范围内约有10 的儿童和6 的成人患病 总患病率为7 2 约3亿哮喘患者 中国2 4 澳大利亚是哮喘发病率最高的国家 为30 美国13 英国15 新加坡5 流行病学特点 全球儿童和成人患病率均呈上升趋势 总患病率为7 2 中国患病率为2 4 儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始 80 的病人已在5岁前发展出症状12岁后 哮喘的患病率下降到6 左右在许多研究中已说明 在生命的后阶段出现第二个哮喘高峰期 包括在英国威尔士一个研究中发现6 5 的70岁以上的人患有哮喘或有哮喘史 哮喘流行上升趋势的关键因素之一是变应原暴露增加空气污染和哮喘发作相关 但无证据显示其是哮喘流行的根本原因父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素富裕程度和饮食状况人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高 遗传性易感人群在增多 HolgateST Nature1999 402 2 4AgabitiN Epidemiology1999 14 862 870GodfreyKM etal ExpAllergy1994 24 641 648 哮喘流行病学变化原因分析 二 病因 发病机制 病因呼吸系统解剖发病机制气道重塑 病因 引起哮喘发作的诱因过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气天气变化 冷空气二氧化硫食物 添加剂 药物 过敏原 发作诱因 Aspirin 呼吸系统结构与功能 人体呼吸道的结构及功能 发病机制 支气管收缩 水肿 粘液分泌增加 哮喘发作时 气管周围的收缩 使气道狭窄 水肿 并产生很多粘液 因此 空气进出肺部受到阻碍 就会产生呼吸困难 咳嗽 咳痰等症状 哮喘症状产生的原因 哮喘症状产生的原因 气道炎症 气道高反应性 哮喘症状 过敏原病毒空气污染 触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 哮喘的本质 气道炎症此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主 气道炎症 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘炎症的化学介质 来源介质作用 白三烯受体在炎症细胞的表达 单核细胞 肺巨噬细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞 FigueroaDJ etal AmJRespirCritCareMed2001 163 226 233GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 白三烯是重要的炎症介质在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达 白三烯的生物学作用 HayDWP Chest1997 111 35S 45S 气道平滑肌 炎症细胞 如肥大细胞 嗜酸粒细胞 气道上皮 感觉神经 C 纤维 半胱氨酰白三烯 水肿 血管 粘液分泌增加 降低粘液转运 嗜酸粒细胞流入气道 释放阳离子蛋白 损伤上皮细胞 收缩和增生 白三烯在气道炎症中扮演重要角色 嗜酸细胞聚集 气道壁肿胀 支气管收缩 粘液分泌增加 白三烯与其它炎症介质的相互作用 半胱胺酰白三烯CysLTs 细胞因子和其它炎性介质 IL 4 IL 5 IL 13 TNF MIP NO GM CSF等 细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成 DahlenSE EuroJPharm2006 533 40 56M Peters Golden etal ClinicalandExperimentalAllergy2006 36 689 703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成 哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能进行性恶化 气道重塑 气道持续性损伤和结构改变气道重塑存在于几乎所有气道气道壁增厚上皮细胞损伤上皮下纤维化小气道改变血管改变 气道重塑AirwayRemodelling 反复急性炎症 慢性炎症嗜酸性粒细胞 症状 抗炎治疗敏感 暂时的肌纤维母细胞 气道重塑 功能改变 障碍 抗炎治疗无效 可治疗 转折 疾病进展 三 哮喘的诊断 诊断步骤1 明确有无支气管哮喘2 确定其病因 诱因3 临床分级 诊断 病史症状 体征肺功能测定 最大呼气峰流量 PEF 第1秒用力呼气量 FEV1 哮喘最常见的症状 1 GlobalInitiativeForAsthmaManagementandPrevention Revised2006 7 KempJP KempJA ManagementofasthmainChildren AmFamPhysician2001 63 1341 1354 咳嗽 喘息 胸闷 呼吸困难 儿童支气管哮喘的诊断 哮喘的诊断标准 1 具备典型症状者 具备典型的临床症状或体征 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染及运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 哮喘诊断标准 2 无典型症状者 临床表现不典型者 无明显喘息或体征 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动激发试验阳性 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加 12 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗1 2周后 FEV1增加 12 最大呼气流量每日变异率 连续监测1 2周 20 5岁以下儿童喘息的分类 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现 也无家族过敏史 迟发性喘息 哮喘 有典型的特应症 往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征 前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类 识别出高危持续性哮喘患儿的重要性 80 以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制 哮喘预测指数 识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性 则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 主要危险因素 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 儿童喘息的诊断性治疗和评估 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2 6周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 必须定期 3 6个月 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 CVA 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 不伴有明显喘息诊断依据 1 4项为诊断基本条件 咳嗽持续 4周 常在夜间和 或 清晨发作或加重 以干咳为主临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和 或 PEF每日变异率 连续监测1 2周 20 个人或一 二级亲属特应性疾病史 或变应原检测阳性 哮喘诊断和评估的相关检查 肺功能检测 有助于哮喘确诊对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 过敏状态检测 气道无创炎症指标检测 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童 尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童 均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定 有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞 呼出气一氧化氮 FeNO 水平 哮喘的临床分期 急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异慢性持续期在相当长一段时间内不同频率 不同程度地出现哮喘发作缓解期经治疗或未经治疗症状 体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平 四 哮喘的治疗 治疗的目标 达到并维持症状的控制维持正常活动 包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡 治疗 AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 避免过敏原 药物治疗 免疫治疗 教育 避免过敏原 AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 过敏原皮试 确定过敏原避免主动 被动吸烟均衡饮食 避免过度肥胖无需停止运动 缓解剂 药物治疗 短效 2受体激动剂 SABA 短效茶碱全身性糖皮质激素 缓释茶碱长效 2受体激动剂 LABA 炎症 气道高反应性 气流受限 症状 控制剂 缓解剂 治疗儿童哮喘的常用药物 糖皮质激素白三烯调节剂长效 2受体激动剂 LABA 缓释茶碱抗IgE抗体 有效治疗哮喘 控制药物 通过抗炎控制哮喘 缓解药物 解除支气管痉挛 缓解症状 速效吸入 2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 用药方法 吸入给药 口服用药 肠道外给药 静脉 皮下 肌肉注射等 儿童哮喘吸入装置的选择 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 哮喘长期管理的途径 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 2受体激动剂的分类 黄嘌呤类药物 作用机制 抑制过敏原早期和晚期反应 作为支气管舒张剂 黄嘌呤类药物通常比 2激动剂作用弱 常见 茶碱 氨茶碱副作用 明显 如恶心 胃肠道功能混乱 头痛 过量引起严重的不良反应 如惊厥 心动过速 甚至死亡 许多药物影响茶碱在体内的清除 需作血药浓度的监测以调整剂量 症状 肺功能受损 气道炎症 气道重建 哮喘发病金字塔 症状 冰山一角 哮喘未能控制 关键是气道炎症控制不彻底 气道高反应 控制药物 吸入糖皮质激素 ICS 目前治疗哮喘最有效的抗炎药物 主要作用机制 1 抗炎2 抗过敏3 抗渗漏4 松弛气道平滑肌5 降低气道高反应性 控制药物 吸入糖皮质激素 ICS ICS是哮喘长期控制的首选药物 可有效控制哮喘症状 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率 吸入皮质激素的副作用 全身性副作用 大剂量ICS可产生全身副作用肾上腺皮质功能不全对儿童生长的影响对骨骼的影响局部副作用声音嘶哑 咽喉部不适口腔真菌感染 发生率约5 每天吸入糖皮质激素的剂量 1444 g933 g PavordIDetal AmJRespirCritCareMed1999 160 1905 1909 0 2 4 6 8 10 12 14 对照组 所有哮喘患者 持续哮喘患者 哮喘急性发作48小时内 P 0 02 P 0 05 P 0 02 与正常对照组比较 即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯 痰液中白三烯浓度 pg ml 白三烯调节剂 作为哮喘控制药物 具有突出的地位 白三烯调节剂 半胱氨酸白三烯受体拮抗剂 白三烯合成抑制剂具有轻度扩张支气管 缓解症状 改善肺功能 减轻气道炎症 减少恶化的作用 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 控制药物 白三烯调节剂 包括白三烯受体拮抗剂 LTRA 国内主要用药 和白三烯合成酶 5 脂氧化酶 抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗 尤其适用于无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿 可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿 可以减少糖皮质激素的剂量 并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2 5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 孟鲁司特拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合 从而对抗其炎症 改善 支气管收缩 嗜酸细胞聚集气道壁水肿 粘液分泌过度口服制剂 服用方便 依从性好 安全性好 白三烯受体拮抗剂 目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片 15岁 10mg 每日1次 6 14岁