心脏移植作业指导书(doc 7页)

1. 适应症1.1 终末期心脏病，内科治疗无效，预计寿命12月。1.2 无其他脏器不可逆损伤。1.3 年龄60岁，患者本人及家属均积极要求手术。2. 主要适应症2.1 心肌病：顽固性心力衰竭、恶性心律失常、EF8Wood单位。3.5严重的肝、肾、脑功能不可逆损害者。3.6严重的系统性结缔组织疾病。3.7活动性消化性溃疡病者。3.8吸毒者。4. 受体术前准备4.1检验：血常规、生化、凝血功能、血型、病毒全项、肿瘤全项、肝炎全项、HBV-DNA、HCV-RNA、CMV-DNA、HLA分型、PRA、T细胞亚群、尿、便常规大便菌群分析，尿、痰及阴道分泌物细菌培养+药敏。4.2检查心电图、动态心电图，胸片、腹部B超、泌尿系B超、超声心动图及数字减影心血管造影。5. 调整患者一般状况：5.1积极强心、利尿及扩血管治疗，改善心脏功能，维持循环稳定。5.2维护水、电解质及酸碱平衡，预防心律失常的发生，保护各脏器功能5.3改善营养不良状态，提高胶体渗透压，维持正常凝血酶原时间。5.4预防性应用抗生素，雾化吸入，改善肺功能。5.5术前肠道准备5.6患者心理状况的调节6. 供体选择及准备6.1血型相符，满足输血原则，尽可能符合HLA配型原则。6.2血液检查未发现经血传播性疾病。6.3供受体体型相近，体重差20%，年龄40岁。6.4术前供心的获取、保存及运输。7. 供体手术7.1切口：胸骨正中切口或经第五肋间双侧开胸，胸骨横断方法。7.2倒T形剪开心包，行肝素化（3mg/kg）。7.3处理上腔静脉：于上腔静脉距右房入口以上4cm处放置两把止血钳，中间切断并结扎。如有奇静脉则一并剪断并结扎。7.4分离主，肺动脉间隔，于升主动脉上方插入冷灌注针，如连续灌注可缝合固定灌注针。7.5灌注：安放主动脉阻断钳，于尽量贴近膈面处阻断下腔静脉，等心脏跳动10-20次心内血液排空后于近无名动脉处阻断主动脉，灌注4冷停搏液，维持灌注压60mmHg 于下腔静脉阻断处剪断下腔静脉。将心脏拉向左侧，剪断右上肺静脉，便于充分进行左，右心引流。吸引心包内积血，放置冰屑及冰盐水7.6灌注完毕后，术者将左手伸入横窦，握住心底部大血管，自主动脉阻断钳下方切断主动脉，自肺动脉分叉处剪断肺动脉。7.7向右牵拉心脏，在心包返折处分别剪断左上，下肺静脉。7.8钝性剥离左房后壁与上腔静脉入口周围的组织，注意勿伤及窦房结，剪断右肺上，下静脉残余部分，完整取下供心。将供心置入盛有保存液或停搏液的双层无菌塑料袋内，密封。再放入盛有小冰快的保温容器内，准备运送。8. 受体手术（标准法原位心脏移植）8.1建立体外循环：正中开胸，纵劈胸骨，倒T形切开心包并悬吊。于升主动脉远端近无名动脉处插主动脉供血管，于右房侧壁近上、下腔处插静脉引流管。开始体外循环并降温至中度低温。8.2切除受体心脏：切除除保留左、右心房后壁外的受体心脏，于主、肺动脉瓣环稍上方处横断主、肺动脉。8.3植入供体心脏：按左房房间隔右房主动脉肺动脉顺序依次进行吻合，确保吻合过程顺利，缝合可靠。在吻合右房结束时经吻合口最下端插入冠状静脉窦逆行灌注管，进行体温持续冷血灌注，行供心心肌保护。8.4充分排气后开放主动脉，心脏复跳，在并行循环下完成肺动脉吻合。8.5充分辅助，应用甲基强的松龙预防急性排斥反应的发生。待循环功能稳定后逐渐撤离体外循环。8.6常规放置心包、纵隔引流管，关胸。9. 感染防治方案9.1术前：预防性短期应用抗菌素，常规肠道准备，对皮肤、黏膜及分泌物进行细菌培养9.2术中：静脉应用广谱抗菌素（三代头孢）9.3术后：9.4细菌：根据药敏应用抗菌素9.5病毒：口服阿昔洛韦治疗。9.6真菌：口服或静脉应用大扶康，肺部真菌感染者应用二性霉素雾化吸入10. 免疫抑制方案10.1诱导治疗（糖皮质激素）：术中甲强龙1g术后第一周内继续应用甲强龙，逐日减量，一周后改为强的松30mg口服。10.2维持治疗：环孢素/FK506、硫唑嘌呤/骁悉、强的松环孢素：6-10mg/kg.d 分两次FK506：0.075-0.15mg/kg.d 分两次骁悉：500-1000mg q12h硫唑嘌呤：1-2mg/kg q12h强的松：15-5mg qd 急性排斥反应时治疗甲强龙冲击： 1000mg iv qd 连用三天OKT3:连用两周将环孢素改为FK50611. 术后监测11.1术后进入ICU：11.2呼吸功能监测11.3血流动力学监测11.4肾功能监测11.5血药浓度监测11.6感染指标的监测12. 术后并发症12.1早期并发症：急性排斥反应，全身严重感染，肝、肾药物毒性反应。12.2晚期并发症：慢性排斥反应，高血压，高血脂，骨质疏松，恶性肿瘤的发生。随访13. 复查13.13-6个月：每2周复查13.26个月-1年：每个月复查13.31年以后：每2个月复查复查项目：血常规，肝肾功能，血药浓度，胸部X线，超声心动图。14相关支持文件1 内科学 第四版 1995年 李斌2 外科学 第四版 1995年 黄家驷3 医疗护理操作常规 第四版 1995年 陈伟明 4 现代心脏