(内科)第三篇循环系统疾病第五章_高血压

第三篇循环系统疾病 第五章 Hypertension 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 讲授目的和要求 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 概述 高血压分类 原发性 即高血压病 病因不明 占95 继发性 由某些疾病引起 占5 第一节原发性高血压 定义 原发性高血压 primaryhypertension 是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 是重要的心脑血管疾病危险因素 影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 是心血管疾病死亡的主要病因之一 血压水平的定义和分类 人群中血压呈连续性正态分布 人群血压分布 流行病学 诊断标准 高血压的诊断标准 在未应用降压药物的情况下诊室收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或 舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 根据血压升高水平 进一步分为1 3级血压水平的定义和分类 见下表 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 160 100单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 适用于任何年龄的成年男性和女性 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压140 15990 99亚型 临床高血压140 14990 992级高血压 中度 160 179102 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚型 临界收缩期高血压140 149 90注 当收缩压和舒张压分属不同分级时 以较高的级别为标准 不同地区血压的定义和分类 流行病学 全球高血压患病率和发病率情况不同地区 种族及年龄高血压发病率不同 国家地区差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人 2倍 年龄差异 年长 年轻 流行病学我国高血压患病率和发病率情况地区差异 北方 南方 沿海 内地城乡差异 城市 农村民族差异 高原少数民族患病率高年龄差异 老年人较为常见性别差异 青春期男性略高于女性中年后女性稍高于男性 中国人群不同年龄高血压患病率 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 2002年 我国高血压流行和治疗现状三高三低发病率高知晓率低死亡率高治疗率低致残率高控制率低 中国高血压状况 全国2亿多高血压患者 全球10亿 全国1 6亿需要立即干预 全球8亿 全国150万人由于血压升高而过早死亡 全球710万人 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每年新增高血压1000万 目前全国高血压患者至少2亿 每5个成人中就有1人患高血压 我国高血压患者总体知晓率 治疗率和控制率较低 分别低于50 40 和10 中国高血压防治指南2010 中国人群高血压与心血管风险关系的特点 我国心脑血管死亡占总死亡人数40 以上 其中高血压是首位危险因素 每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关 我国是脑卒中高发区 高血压人群脑卒中 心肌梗死发病比值约5 8 1 西方高血压人群约1 1 脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症 控制高血压是预防脑卒中的关键 中国高血压防治指南2010 Systolicbloodpressureatbaseline mmHg 中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC CHD Stroke stroke IHD Othervasculardiseases 568 3 StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover 卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因 中国卒中死亡率高于西方人群WHO2006 Redonetal Stroke2010 病因 遗传因素 占40 环境因素 占60 病因 遗传因素 占40 高血压病有明显的家族聚集性 父母均有高血压 子女发病概率为46 约60 高血压病患者有家族史 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方 病因 环境因素 1 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群钾摄入与血压呈负相关高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入叶酸缺乏 引起血同型半胱氨酸升高2 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高噪声3 吸烟其他因素 体重药物 避孕药等睡眠呼吸暂停低通气综合症 SAHS 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 中国高血压防治指南2010 每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 盐摄入量 中国高于日本和美国 盐摄入量 中国高于欧美北方高于南方 IanJBrownetal InternationalJournalofEpidemiology2009 38 791 813 中国北方男性 中国北方女性 中国南方男性 中国南方女性 英国男性 英国女性 美国男性 美国女性 巴西女性 澳大利亚女性 巴西男性 澳大利亚男性 加拿大 1998年至今全球平均尿钠排出量情况 mmol 北方 每人每天约12 18g南方 每人每天约7 8g 1 我国高血压发病率分布表现出北高南低的特点 WHO建议每人每日食盐摄入量 5g 中国高血压防治指南2010 发病机制高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 发病机制原发性高血压的病因不清 认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿所致 一 神经机制 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高引起阻力小血管收缩 二 肾脏机制 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩 三 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 四 血管机制 大小动脉结构和功能异常 细胞膜离子转运异常 五 胰岛素抵抗 insulinresistance IR IR造成继发性高胰岛素血症 从而引起肾性水钠潴留 交感神经系统活动亢进 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 单纯收缩期高血压的主要机制是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前 病理生理高血压的血流动力学特征是外周总血管阻力增高血压的调节平均动脉血压 BP 心排血量 CO 总外周血管阻力 PR 心排血量 CO 与体液量 心率及心肌收缩有关总外周阻力 PR 与血管顺应性 阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关血压的急性调节 通过压力感受器及交感神经活动实现血压的慢性调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统肾脏对体液容量的调节 血压 心排血量x周围血管阻力 高血压 心排血量增加和 或 周围血管阻力增加 前负荷 体液容量 肾 钠潴留 外源性钠摄入 遗传因素 心肌收缩力 心率 血管收缩 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 KaplanNM CurrOpinNephrolHypertens1994 高血压的形成机制 病理生理年轻男性患者 交感神经系统过度激活 心排血量增加 引起血压升高中年患者 外周血管阻力增加 而心排血量并不增加 表现为舒张压升高 伴或不伴收缩压升高 单纯舒张压升高常见于男性 伴体重增加老年患者 大动脉硬化 外周动脉顺应性减退 血管阻力增加 表现为收缩压升高 收缩压随年龄增长而增高 而舒张压在55岁后逐渐降低 单纯收缩期高血压常见于老年和女性 病理长期控制不良的高血压对心 脑 肾等靶器官可产生严重损害 病理病理特点 细小动脉从痉挛发展到硬化及靶器官心 脑 肾 眼受累的基本病理和生理变化 病理 血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 疾病终末阶段 高血压其它危险因素 颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚 心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害 心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡 病理 一 心脏 左心室肥厚和扩大 高血压性心脏病 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 心力衰竭 病理 二 脑 高血压 小动脉硬化及血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 脑腔隙性梗死脑血管缺血和变性 形成脑微动脉瘤 脑出血大脑中动脉粥样硬化 脑血栓急性血压升高 脑小动脉痉挛 缺血 渗出 高血压脑病 三 肾高血压 肾入球小动脉硬化 肾实质缺血高血压 肾小球囊内压 肾小球纤维化 萎缩 肾衰竭 四 视网膜视网膜小动脉从痉挛到硬化 视网膜出血 渗出 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现 根据起病缓急和病情进展 分为缓进型和急进型 缓进型 良性 起病缓 症状轻 症状与血压水平未必一致急进型 恶性 可由缓进型转变而来 也可起病即为急进型 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 眩晕 头痛 耳鸣 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现 临床表现 症状大多无明显症状 可有头晕 眩晕 头痛耳鸣疲劳心悸视力模糊鼻出血 临床表现 体征 血压升高 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 A2亢进 主动脉瓣听诊区收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 体征血压升高 A2亢进 主动脉瓣听诊区收缩期杂音颈部或腹部可听到血管杂音 1 脑 脑血管病2 心 心力衰竭和冠心病3 肾 慢性肾衰竭4 动脉 主动脉夹层5 眼 视网膜病变 并发症 并发症靶器官损害及合并的临床情况 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作 TIA 心肌疾病 左室肥大 心力衰竭 心绞痛 心梗 猝死肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐升高 177 mol L 血管疾病主动脉夹层 周围动脉疾病高血压眼底 III级 附 眼底检查 眼底分级 Keith Wagener法 视网膜动脉变细 反光增强 视网膜动脉狭窄 A V交叉 视网膜出血 渗出 视神经乳头水肿 实验室检查 常规检查项目常规检查项目 血电解质 钾 血糖 空腹 血脂 肾功能 血尿酸 血常规 尿常规 心电图推荐检查项目24小时动态血压检测 心脏超声 颈动脉超声 内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 餐后2小时血糖 血同型半胱氨酸 尿微量白蛋白定量 尿蛋白定量 眼底检查 胸部X线检查 胸片 踝 臂血压指数等选择检查项目 鉴别继发性高血压的实验室检查高血压相关血管活性物质的监测包括血浆肾素活性 血管紧张素II 醛固酮 血浆去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚胺 血和尿皮质醇 肾 肾动脉和肾上腺超声 肾和肾上腺CT 磁共振 MRI 动脉造影 睡眠呼吸监测等 诊断 诊所测量血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 正确的血压测量 诊断 诊断依据 1 主要依据在诊室用水银柱或电子血压计测量上臂肱动脉血压 右 左10 20mmHg 患者需安静 休息 坐位 未服用降压药物状态下非同日3次或3次以上测量的血压值2 参考依据 家庭自测血压 24小时动态血压高血压分级高血压危险分层分层依据 血压升高水平其他心血管病危险因素及影响靶器官损害情况并发症 血压水平评估找出高血压的原因确定现存的危险因素 靶器官损害 合并症询问病史 体格检查实验室检查 高血压诊断步骤 主要为查找高血压的病因鉴别是原发性还是继发性高血压排除或诊断继发性病因 鉴别诊断 预后 高血压的危险分层流行性病学研究表明 高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外 还取决于是否存在其他心血管危险因素以及靶器官损害程度 这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况 才能较准确的评估高血压患者的危险等级 为了便于危险分层 将影响高血压预后的危险因素概括如下 影响预后的因素 影响预后的因素 续表 原发性高血压危险度的分层按血压水平结合是否并存心血管疾病的危险因素 靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压患者发生心血管事件的危险量化为低危 中危 高危 很高危组四档 这对患者的预后及指导临床治疗有重要意义 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 高血压危险度分层 低危 中危 高危 极高危 10年内将发生心脑血管病事件的概率 15 15 20 20 30 30 治疗治疗目标 1 降低血压 使血压达标 2 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 3 降低病死率和病残率 首要目标是有效降压 血压达标 最终目的是最大程度地降低心血管疾病的发生和死亡危险 大量临床研究表明 降压治疗的益处主要来自血压降低本身长期有效降压治疗能减少30 50 心脑血管病发生率益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 治疗 治疗 国外大量的随机化试验结果表明SBP每下降10 20mmHg或DBP每下降5 6mmHg 3 5年内脑卒中减少2 5 冠心病减少1 6 人群总的心脑血管死亡减少1 3 我国也有类似资料 分别为38 16 20 中国高血压人群降压治疗的益处 中国4项大型随机对照试验表明 SBP 9mmHg DBP 4mmHg脑卒中 36 冠心病 3 总血管事件 34 中国高血压防治指南2010 基本原则应紧密结合分级及危险分层方案 全面考虑患者的血压水平 并存的危险因素 临床情况 靶器官损害 确定合理的治疗方案 治疗 治疗 降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划 确定血压控制目标值 治疗很高危 高危患者 开始药物治疗 中危 随访监测3 6个月 如果血压 仍然升高开始药物治疗 低危 随访监测6 12个月 如果血压 仍然升高 开始药物治疗随访 调整治疗方案 治疗 一 非药物治疗改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重BMI 25减少钠盐摄入 克 日 WHO5克 日 补充钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动精神放松 防治高血压的非药物措施 治疗 二 药物治疗 治疗降压药种类前5类为一线药物1 利尿剂 2 受体阻滞剂 3 钙拮抗剂 CCB 长效双氢吡啶类4 转换酶抑制剂 ACEI 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 6 受体阻制剂选择性 酚妥拉明 嗜铬细胞瘤非选择性 优匹敌固定小剂量复方制剂其他如外周交感抑制剂 利血平 胍乙啶 血管扩张剂 肼苯哒嗪 不作为首选药物 只作第二 三甚至第四线用药 利尿剂 氢氯噻嗪 排尿利钠扩张外周血管 常用降压药物 ARB 阻断AT1受体扩张血管减少醛固酮分泌排钠保钾 受体阻断剂 阻断 受体 减缓心率抑制心肌收缩力减少心排出量 ACEI 抑制ACE减少醛固酮分泌排钠保钾 CCB 与钙离子通道受体结合舒张血管 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂三类代表药物 氢氯噻嗪 呋塞米 速尿 螺内酯另有吲达帕胺 同时有利尿和降压作用 较少引起低血钾 1 利尿剂适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人高血压 收缩期高血压 伴心衰 袢利尿剂主要用于肾功不全时 利尿剂能增强其他降压药物的疗效 禁忌证 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用 血脂异常 糖尿病 妊娠慎用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 高血钾 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 从而使血压降低 减慢心率 降低心肌收缩力 使心排血量降低 分类 1受体阻滞剂非选择性 1与 2 受体阻滞剂兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂代表药物 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛 2 受体阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 严重慢性心衰 急性心力衰竭 支气管哮喘 COPD 病态窦房结综合征 II III度房室传导阻滞 外周血管病 高脂血症 型糖尿病患者慎用 常用 受体阻滞剂的作用 3 钙通道阻滞剂 CCB 机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 减弱兴奋收缩耦联 从而使血管平滑肌松弛 心肌收缩力降低 使血压下降 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 尼卡地平 尼群地平 尼莫地平 维拉帕米和地尔硫卓 3 钙通道阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 单纯收缩期高血压 合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 合并糖尿病 冠心病 稳定型心绞痛 外周血管病 起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 禁忌证 禁用 妊娠非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 短效二氢吡啶类不适用于不稳定心绞痛 长效二氢吡啶类不适用于AMI 副作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿 三类CCB的作用 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 两者均有利于血管扩张 减少醛固酮 使血压下降 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 贝那普利 培哚普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 蒙诺 4 血管紧张素转换酶抑制剂适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病 糖尿病微量白蛋白尿 LVH的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 不良反应 刺激性干咳和血管性水肿 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 代表药物 缬沙坦 valsartan代文 氯沙坦 losartan科素亚 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 6 a 阻滞剂适应症 各种程度的高血压前列腺肥 限制 体位性低血压 耐药性优点 对血脂 血糖代谢无副作用 治疗降压药物治疗对象 高血压2级及以上患者高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为6月以上 血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 治疗 降压治疗的目标在患者能耐受的情况下逐渐降压达标一般主张控制血压 140 90mmHg糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 降压药物应用原则 1 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量 2 3W 2 个体化 3 疗效不明显 且有副反应 改用另一类 4 联合用药 有效控制血压 70 需联合用药 并减少副作用 降压药物应用原则 5 长效制剂 一日一次 T P 50 小时内稳定降压 减少血压波动 改善治疗依从性 谷 峰比值 血压下降的最小值占血压下降的最大值的百分比 反映降压药的稳定性 50 以上为好 6 长期治疗一旦诊断为原发性高血压 通常要终生降压治疗 终止治疗 最终血压会恢复到治疗前水平 但可调整剂量 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂血压获得控制后可调整剂量但不能停药搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 降压药物的联合应用 降压联合治疗方案推荐 CCB ARB利尿剂 受体阻滞剂ACEI 受体阻滞剂CCB ACEIa受体阻滞剂 受体阻滞剂ARB 受体阻滞剂ARB 噻嗪类利尿剂CCB 保钾利尿剂ACEI ARBACEI 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂中枢作用药 受体阻滞剂CCB 噻嗪类利尿剂CCB 受体阻滞剂CCB 二氢吡啶类CCB 中国高血压防治指南2010 优先推荐一般推荐不常规推荐 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 选择单药或联合降压治疗流程图 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 小剂量联合治疗 单药治疗 中国高血压防治指南2010 药物治疗的选择指南 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病降压缓慢 平稳 可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病合并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 心力衰竭合并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制胰岛素抵抗ACEI a 阻滞剂 其他脂质代谢紊乱a 阻滞剂 ACEI CCB妊娠甲基多巴 a 阻滞剂前列腺肥大a 阻滞剂左心室肥厚ACEI CCB 阻滞剂 不宜用1哮喘 抑郁症 糖尿病 阻滞剂2痛风利尿剂3心脏自律 传导阻滞 阻滞剂 非二氢吡啶类4肾血管疾病ACEI ARB5周围血管病 阻滞剂6肝脏疾病甲基多巴 柳安苄心定7血脂紊乱 阻滞剂 利尿剂 大剂量 8妊娠ACEI ARB 利尿剂 特殊类型高血压的处理 一 老年高血压 二 儿童青少年高血压病 三 妊娠高血压 四 顽固性高血压 五 高血压急症和亚急症 一 老年人高血压 年龄 岁的高血压病人临床特点 半数以上以收缩压升高为主 部分老年人高血压收缩压和舒张压均升高 心 脑 肾器官受累表现 压力感受器敏感性下降 对血压的调节功能下降 易出现体位性低血压流行病学观察提示SBP升高是心血管病致死的主要危险因素之一 二 儿童青少年高血压 临床特点 以原发性高血压为主 表现为轻 中度血压升高 与肥胖密切相关 绝大多数通过非药物治疗效果好 血压明显升高者多为继发性高血压 以肾性高血压最多 三 妊娠高血压 四 顽固性高血压 定义 顽固性高血压 又称 难治性高血压 是指高血压病人经过足够剂量和合理的三种降压药联合治疗 包括利尿剂 三种药物均已用到几乎最大剂量 血压仍不能降到140 90mmHg以下 对于单纯收缩期高血压的老年人在类似的处理后 收缩压不能控制在160mmHg以下 发病率为3 29 顽固性高血压的处理处理原则 寻找原因 根据病因具体治疗 常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压另外睡眠呼吸暂停低通气综合症 饮酒 吸烟等 顽固性高血压的处理常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加和不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 顽固性高血压的原因 1 血管重塑与靶器官损害2 假顽固性 pseudoresistance 诊所高血压假高血压3 药物有关的因素不足够的剂量不适当的联合 不适当的利尿剂治疗 例如袢利尿剂用于正常肾小球滤过率者或噻嗪类用于肾功能不全患者 容量负荷过重过量的钠盐进行性肾功能损害客观的医疗不能耐受药物快速失活 如肼苯达嗪 顽固性高血压的原因 药物相互作用非甾体类抗炎药口服避孕药拟交感神经药皮质激素抗抑郁病药填鼻止血药可卡因 4 高血压相关情况肥胖 高脂血症酒精滥用睡眠呼吸暂停代谢综合征 顽固性高血压的原因 5 与治疗无关的因素医疗费用问题受到的文化教育水平食物摄入的复杂性不方便的剂量不适当的病人教育记忆缺失 痴呆主观的药物不能耐受 6 继发性高血压肾实质病变肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症甲状腺疾病嗜铬细胞瘤肾上腺随质增生 顽固性高血压治疗血管重塑与靶器官损害顽固性高血压病人由于缺乏或不适当的治疗 经历一个从轻度高血压到中 重度高血压的进展过程大小动脉重塑促进高血压的进展和靶器官损伤的发生 高血压时血管重塑 高血压时小动脉结构变化有2种形式 向心性发育重塑 inwardeutrophicremodeling 即血管外层和管腔减小 中层 管腔比值增加 中层的截面积不变 肥厚性重塑 hypertrophicremodeling 即中层厚度侵犯管腔内 导致中层截面积和中层 管腔比值的增加 高血压合并靶器官损害 顽固性高血压普通高血压左心室肥厚增加40 12 颈动脉内膜 中层增厚65 32 斑块增加眼底视网膜病变73 和38 5 和0 和 级白蛋白尿增加22 32mg 24h11 13mg 24h 顽固性高血压治疗假难治性假高血压 pseudohypertension 袖带压力与动脉内压相比高的不适当 这是由于广泛的动脉粥样硬化和 或动脉中层过渡增生所致 这种情况称为假高血压 顽固性高血压治疗何种情况怀疑假性高血压 显著的高血压而无靶器官损害 抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状 头晕 疲倦 X线显示肱动脉钙化征 上肢动脉血压比下肢动脉血压更高 严重的和单纯收缩期高血压 五 高血压急症和亚急症 高血压急症 原发性或继发性高血压患者 自某些诱因作用下 血压突然和明显升高 180 120mmHg 伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 包括高血压脑病 颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性左心衰竭 急性冠脉综合征 急性主动脉夹层 子痫 嗜铬细胞瘤危象 围术期严重高血压等恶性高血压高血压亚急症 原发性或继发性高血压患者 自某些诱因作用下 血压突然和明显升高 但不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害 高血压急症和亚急症 1 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 重症高血压患者 高血压引起急性脑血液循环障碍 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多 脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象 表现为头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 严重者抽搐 昏迷 高血压急症和亚急症 2 高血压危象 Crisisofhypertension 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 小动脉发生强烈痉挛 周围血管阻力突然升高 血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状 以收缩压明显升高为主 可伴舒张压升高 头痛 烦躁 恶心 呕吐 心悸 气短 心绞痛 肺水肿 或高血压脑病 一般较短暂 血压下降后可好转 高血压急症诊断 1 血压升高 重要靶器官功能不全 2 可发生在高血压脑病 颅内出血 急性主动脉夹层 急性左心衰伴肺水肿 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 子痫和先兆子痫 嗜铬细胞瘤 肾功能衰竭 围术期高血压等疾病过程中 高血压急症和亚急症 恶性高血压 的中重度高血压可发展成恶性高血压临床特点 发病较急 多见于中青年 血压显著升高 舒张压 130mmHg III级以上眼底 头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害较突出 持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴肾功能不全 进展迅速 如不及时治疗 预后不佳 可死于肾衰 脑卒中或心衰 恶性高血压临床特点病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 高血压急症的治疗治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 强力利尿剂 高血压急症的治疗 1 硝普钠 对动静脉有直接扩张作用 周围血管与肺血管阻力降低 血压下降 同时容量血管床扩张 静脉压降低 静脉回流不增多 故不引起心悸 一般用量50 100mg加入5 葡萄糖溶液250 500ml中避光静滴 起初以15 25 g min的滴速 密切观察血压 以后根据血压调节滴速 每隔5 10分钟可增加5 10 g min 一般最大量不超过300 g min 硝普钠降压作用迅速 可在输入数秒内出现 停止滴注后作用在3 5分钟内即消失 高血压急症的治疗 硝普钠在用药过程中应注意 1 该药溶液对光敏感 每次应用前需临时配制 滴注瓶需避光 2 必须严密监测血压 尤其在改变给药速度时 3 硝普钠在体内代谢后产生氰化物 大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒 硝普钠离子可转变为硫氰酸盐 后者血中浓度不应超过1mg dl 长时间或大剂量使用硝普钠可导致精神病或精神错乱等中毒表现 在严密观察下控制高血压而又不出现毒性作用时 一般可应用2 3d 但亦有使用21d的报道 4 每24h更换新鲜配液 5 该药溶液中不得加入任何其他药物 高血压急症的治疗 2 硝酸甘油 以扩张静脉为主 较大剂量时也使动脉扩张 静脉滴注可使血压较快下降 剂量为5 10 g min开始 然后每5 10分钟增加5 10 g min至20 50 g min 停药后数分钟作用消失 副作用有心动过速 面红 头痛 呕吐等 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症 高血压急症的治疗 3 酚妥拉明 为 受体阻滞剂 最适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象 常用剂量为2 5 5 0mg加入葡萄糖溶液中静脉推注 每5min1次 血压控制后可改为10 20mg加入5 葡萄糖溶液250ml内静滴 高血压急症的治疗 4 尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 剂量0 5 6 0 g kg min 副作用有心动过速 面部潮红 恶心等 高血压急症的治疗 5 乌拉地尔 1受体阻滞剂 用于高血压危象剂量为10 50mg静脉注射 通常用25mg 如血压无明显降低 可重复注射 然后予50 100mg加入100ml液体中静脉滴注维持 根据血压调节滴速 一般为每分钟0 4 2 0mg 治疗要点 6 拉贝洛尔 20ml加入25 葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射 必要时每隔10min注射1次 直到血压降至满意水平或总剂量达200mg为止 高血压急症的治疗 7 硫酸镁 硫酸镁更适用于高血压危象 尤其是妊高征患者 对合并心律失常或心力衰竭者效果更著 通常用25 硫酸镁10ml加入10 葡萄糖溶液20ml 静脉缓注 静注过快或过量可引起呼吸麻痹和血压急降 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 2010年中国高血压防治指南9项要点 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键晓率 治疗率和控制率的根本 4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmHg以下 在可耐受情况下还可进一步降低 5 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利于血压达标 6 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 7 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体重 有利于预防和控制高血压 8 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治 9 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 第二节继发性高血压 定义继发性高血压 secondaryhypertension 是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 继发性高血压病因 1 肾脏疾病 肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾囊肿 多囊肾 继发性肾脏病变 结缔组织病 糖尿病肾病 肾淀粉样变等 肾动脉狭窄肾肿瘤 2 内分泌疾病库欣综合征 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进腺垂体 前叶 功能高进绝经期综合征 3 血管病变主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎4 颅脑病变脑肿瘤脑外伤脑干感染 5 其他妊娠高血压综合征红细胞增多症高血钙药物 糖皮质激素 拟交感