[医学]4、胰岛素与胰岛素给药技巧20110412梁颖新护士培训

广西中医学院第一附属医院内分泌科梁颖 2011.04.12,胰岛素与胰岛素给药技巧,糖尿病最新治疗观点 早强化，保护胰岛功能， 早治疗，早预防，定期随访。 最新药物？,3,GLP-1 在人体中的作用,促进饱感降低食欲,细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,4,正常人中GLP-1对 细胞的作用,餐后,5,百泌达 ：起始方便、治疗简单,起始剂量5ug一次,每天两次，持续一个月, 第二个月开始10ug每次并一直保持在这个剂量.每天给药2次，给药时间为2顿主餐前1小时内* (两餐之间至少间隔6小时)无需根据进餐量或运动量调整剂量无需额外监测血糖,* 两餐之间至少间隔6小时 详见相关的使用说明和安全信息,6,百泌达 独有的5种关键作用机制,When BYETTA is used with an SFU, there is an increased risk of hypoglycaemia1. Kolterman OG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:3082-3089. 2. Nielsen LL, et al. Regul Pept. 2004; 117:77-88. 3. Fehse F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5991-5997. 4. Blonde L, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:436-447. See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation,*This effect is postulated to be mediated through the central nervous system.,Increases -cell mass (animal models) and markers of -cell function,主要内容,胰岛素概述胰岛素治疗方案及护理配合胰岛素注射技巧,降糖激素: 胰岛素(促进糖利用）,升糖激素: 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,胰岛素体内唯一的降糖激素,胰岛素概述,胰岛素的来源,胰 腺 外分泌功能：分泌消化酶为主 内分泌功能： 胰岛中细胞分泌的肽类激素_胰岛素,胰岛素单体,胰岛,胰腺,诊断后时间 (年), 细胞功能 (%),2型糖尿病患者 细胞功能随时间而进行性减退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.Reprinted from Diabetes Research and Clinical Practice, 40, Holman RR, Analysis of the United Kingdom Prospective Diabetes Study, S21-S25, Copyright 1998, with permission from Elsevier.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,糖尿病诊断时 细胞功能仅剩50%, 细胞功能进行性减退每年约下降 4%,体内胰岛素的合成与分泌, 细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。 释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。,胰岛素原,C肽,B链,A链,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428,胰岛素的作用,胰腺,细胞,血糖,胰岛素,血管,13,胰岛素分泌与血糖的关系,9,B L D,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,AM,PM,Time of Day,Basal glucose,每日体内正常代谢约需50U的胰岛素 基础分泌和应答分泌约各占50% 基础分泌量基本稳定, 1u/1h 基础分泌抑制餐间和过夜肝糖产生, 维持基础血糖稳定 分泌调节因素：血葡萄糖水平调控,早餐,午餐,晚餐,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),胰岛素生理作用,合成类激素：增加糖原、蛋白质、脂肪合成人体内重要的调节糖代谢激素，唯一的降糖激素参与脂肪和蛋白质代谢主要靶器官：肝脏、脂肪组织和骨骼肌细胞,胰岛素的发展历史,1921年 从动物胰岛组织中提取1922年 应用于临床1963年 从人尸体胰腺中提取出人胰岛素1974年 从氨基酸中化学合成1979年 DNA技术生物合成人胰岛素1992年 胰岛素类似物 -超短效类似物,LYSPRO、part(NovoRapidTM) -长效类似物,Glargine,1921年Benting成功的提取了胰岛素挽救了千百万糖尿病患者的生命,17,胰岛素糖尿病患者的希望,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941, Surgeon)上右：James B.Collip (1892-1965, Biochemist)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935, Physiologist),Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素的种类,胰岛素类似物,动物胰岛素与人胰岛素的区别,动物胰岛素的特点,纯度低:用量较人胰岛素剂量大容易产生“抗体”:甚至造成某些病人注射的胰岛素剂量越来越大，最终导致胰岛素失效。抗原性强:少数病人产生较严重免疫反应，出现皮疹、发热，全身发痒，甚至血压下降，休克等,人胰岛素的特点,纯度高:能使胰岛素的注射剂量降低20%；可以显著地改善血糖控制；可以明显减少过敏反应、脂肪组织肥大、萎缩等副反应的发生。,物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成,胰岛素的剂型的改造,作用时间的问题（中长效制剂的研发）可溶性常规胰岛素短效，一天数次注射鱼精蛋白胰岛素中效 鱼精蛋白进行结合后，胰岛素的作用持续时间可以被有效地延长，称为中效胰岛素，又将其称为NPH(中性鱼精蛋白胰岛素）。胰岛素鱼精蛋白锌 悬浊液长效 预混剂型,结构改变优泌乐超短效诺和锐超短效来得时（甘精胰岛素） 长效长秀霖长效(国产),胰岛素类似物,Lys (B28), Pro (B29) 人胰岛素类似物 （DNA原重组）,胰岛素类似物的特点,B28LYS,B29PRO,SS,S S,S,S,A-链,B-链,1,1,21,30,赖脯胰岛素(优泌乐),诺和锐,B28位的脯氨酸 (Pro) 被天门冬氨酸 (Asp)所替代,来得时（甘精胰岛素）Glargin,在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,胰岛素的解离时间超短效/短效,超短效胰岛素类似物Aspart，Lispro,来得时（甘精胰岛素）缓慢释放的机制,澄清溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,什么样的胰岛素制剂能 满足临床的需要？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌,超短效胰岛素与人胰岛素_ 作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,起效时间：1020分钟达峰时间：4050分钟最大作用时间： 13小时作用持续时间：35小时,速效胰岛素类似物的优点,更接近生理状态下餐后胰岛素分泌的模式， 能更好的降低餐后1小时和2小时的血糖 由于在体内半衰期短，较少发生低血糖 进餐时或者餐后注射，更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,长效胰岛素类似物特点,没有明显的峰值，可持续24小时为强化治疗提供很平缓稳定的基础胰岛素不能降低餐后血糖，需要与短效胰岛素连用,胰岛素的制剂及其作用特点,胰岛素作用时间,0 4 8 12 16 20 24,超短效胰岛素类似物 短效（正规）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 长效胰岛素类似物,Lispro,AspartregularNPHlenteultralenteglargine,免疫副反应注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生停止注射后部分可缓慢自然恢复,胰岛素治疗副作用,低血糖反应 体重增加：轻度水肿：钠潴留作用视力模糊：晶状体屈光改变，数周内自然恢复 脂肪营养不良：,抗药性注射约1个月后，循环中可出现抗胰岛素抗体 抗原性牛Ins猪Ins 人Ins过敏反应 以局部反应为主，全身反应（寻麻疹、过敏性休克）少见,胰岛素治疗副作用,胰岛素储存,保存温度 2-8 C 已开启胰岛素可在（25 C或30 C以下） 保存有效使用时间：未开启有效期限 已开启按说明书要求 一般28天,我院最常用的胰岛素种类,动物胰岛素：短效胰岛素人胰岛素：诺和公司礼来公司的产品（包括笔芯和瓶装） 短效胰岛素：诺和灵R 中效胰岛素（NPH):诺和灵N 预混胰岛素:诺和灵50R，优泌林70/30胰岛素类似物： 超短效胰岛素：优泌乐、诺和锐 长效胰岛素： 来得时 长秀霖 预混胰岛素：诺和锐30,回答问题有奖,复习题：1、胰岛素生理作用：增加糖原、蛋白质、脂肪合成，参与脂肪和蛋白质代谢，主要作用靶器官：？ 2、糖尿病诊断时 细胞功能仅剩多少？3、一般人每日体内正常代谢约需50U的胰岛素，基础分泌和应答分泌约各占50% ， 基础分泌量基本稳定, 1u/1h,答案,肝脏、脂肪组织和骨骼肌细胞糖尿病诊断时 细胞功能仅剩50%。一般人每日体内正常代谢约需50U的胰岛素，基础分泌和应答分泌约各占50% ， 基础分泌量基本稳定, 1u/1h,胰岛素治疗方案及护理配合,理想的胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡,Glargine,超短效胰岛素/短效胰岛素,超短效胰岛素/短效胰岛素,超短效胰岛素/短效胰岛素,小剂量胰岛素 (静脉滴注或恒速泵推注)安全、有效血糖16.7mmol/L （300mg/dL)和/或急性高血糖并发症0.1u/Kg/h开始，约46u/小时每小时监测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素用量血糖下降速度： 3.896.11mmol/L /小时（ 70110mg/dL)血糖降到1.mmol/L后，改为三餐前短效或超短效，补液中Glu:Ins=3:1,胰岛素治疗方案 -1,小剂量胰岛素治疗时注意,观察血糖经常巡视滴速,并向病人解释病人不能外出检查做好交接班撒下未滴完之药液即丢弃,胰岛素治疗方案 - 2,三餐前短效或超短效：总量的50%-60%睡前中效或长效：总量的40%-50%,胰岛素治疗方案 - 3,睡前皮下：长效或中效三餐前或中口服降糖药,补充治疗：与口服降糖药物合理联合2型糖尿病理想控制血糖减少口服降糖药物副作用发挥某些口服降糖药独立于降糖的抗炎、抗动脉硬化作用减少胰岛素用量，有利患者体重的控制减少胰岛素注射次数，增加患者生活的方便度减少低血糖或水肿发生率内源胰岛素比外源胰岛素对代谢的影响更符合生理,2型糖尿病胰岛素补充治疗,早期强化治疗新诊断、50-60岁患者疗程半年至1年长效胰岛素为主，可选中效辅以非促分泌口服药 严格控制目标纠正葡萄糖毒性保存胰岛B细胞功能：提高日后饮食控制、口服药物治疗效果减少并发症：EDIC研究,存在记忆效应,2型糖尿病胰岛素补充治疗,控制目标,理想 一般 差 FPG 4.46.1 7.0 7.0(mmol/L) PPG 4.48.0 10.0 10.0(mmol/L) HbA1c(%) 7.5,个体化,餐前注射胰岛素（按医嘱作调整）,血糖在目标值范围：原剂量在低于目标值范围：减少剂量或停止注射超过目标值范围的：增加剂量,胰岛素注射技巧,注射时间注射器材的选择注射部位的选择,静脉皮下黏膜,胰岛素的给药途径,胰岛素给药装置的不断改进,普通注射器注射,专用注射器注射,胰岛素专用注射器,普通分体式 1 ML 注射器,以胰岛素单位为刻度，直接读数，- 红色刻度,更醒目，无死腔。,以毫升单位为刻度，需换算，容易搞错， -黑色刻度,间距较小，有死腔。,区别：,不同制剂所需的注射器材不同,普通分体式 1 ML 注射器 BD 胰岛素专用注射器（ U40 ）,瓶装胰岛素 (400 U/10 ml),笔芯装胰岛素 (300 U/3 ml),诺和笔,优伴笔,药与笔要相配,绝对不能交叉,得时笔东宝笔,胰岛素注射技术,正确的胰岛素注射应是:皮下注射,注射至表皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感,捏起皮肤注射,怎样才能确保把胰岛素注射到皮下？,正确捏起皮肤的方法,不正确捏起皮肤的方法,选用超细超短型笔用针头,5mm不捏起皮肤,皮下组织较少者使用8mm & 5mm针头对照,注射时无需捏起皮肤，使操作更为方便,8mm,5mm,上臂腹部大腿臀部,67,推荐的胰岛素注射部位,68,胰岛素注射部位的轮换,注射区域的轮换（尽量避免一个月内重复）,两个注射点之间间隔约一横指,.,.,.,.,.,69,胰岛素注射部位,.,.,.,.,. . .,手臂： 男9 mm, 75 分钟,85%女15 mm，75分钟，85%,腹部： 男 14 mm， 60分钟，100%女23 mm，60分钟，100%,大腿：男 7 mm，90分钟，70%女14 mm，90分钟，70%,胰岛素注射器/针头心须是一次性,重复使用的危害：,增加注射疼痛感针头折断针头堵塞污染了药液药液泄漏,新的,使用一次的,使用六次的,使用二次的,- 未采用正确的注射部位的轮换模式- 重复使用胰岛素注射器/针头重复使用变形的针头造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促使皮下硬块的形成,皮下组织增生和硬块的产生,上腹部皮下组织增生,下腹部皮下组织增生,7岁儿童皮下组织增生,1、影响胰岛素吸收不能有效地控制血糖，易产生并发症2、所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失3、影响个人外观形象,加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制,皮下组织增生/硬块产生的不良后果,1、采用正确的注射部位的轮换模式2、避免重复使用胰岛素注射器/针头3、定期用指尖