2015年换瓣后大量心包积液护理

心胸 皮肤科冯建博5月 腹主动脉瘤的护理 心胸 皮肤科冯建博5月 心包的解剖与生理 心包是包心脏外面的一层薄膜 心包和心脏壁的中间有浆液 能润滑心肌 使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤 可分为浆膜心包和纤维心包 1 浆膜心包可分为脏层和壁层 脏层覆于心肌的外面 又称为心外膜 壁层在脏层的外围 脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行 两层之间的腔隙称为心包腔 内含有少量浆液 起润滑作用 可减少心在搏动时的摩擦 2 纤维心包又称心包纤维层 是一纤维结缔组织囊 贴于浆膜心包壁层的外面 向上与出入心的大血管外膜相移行 向下与隔的中心腱紧密相连 纤维心包伸缩性小 较坚韧 心包的解剖与生理 心包对心具有保护作用 正常时能防止心的过度扩大 以保持血容量的恒定 由于纤维心包伸缩性甚小 若心包腔大量积液 则可限制心的舒张 影响静脉血回心 1 掌握腹主动脉瘤病人的护理要点从而提高我们的护理水平 2 学习腹主动脉瘤的相关知识 3 针对这个病人我们在护理工作当中有哪些需要改进的地方 床号 35床姓名 周坤男性86岁诊断 腹主动脉瘤 因腹部疼痛两月余 加重2天于2015 7 26入我科 患者及家属共诉患者于2个月无明显诱因下出现下腹部疼痛 当时疼痛尚可忍受 具体治疗不详 症状无改善 近两天腹部疼痛加重 呈锐性疼痛 程度难受 小便难解 遂来我院 B超提示 腹主动脉瘤 118 76mm 前列腺增生双肾结石 查体 T 36 5 心率80次 分 血压170 100mmhg 入院时患者急性痛苦面容 腹彭隆 可见有搏动感 腹部有压痛 双侧腹股沟可闻及枪击音 双足背动脉搏动明显减弱 下肢活动正常 经抗炎 止血 止痛 利尿等对症处理后症状好转 但家属考虑患者年龄大 瘤会破裂出血随时导致死亡 于2015年7月27晚十一点签署放弃治疗同意书后平车送出院 2015 3 12因 活动后心悸 气促3年 入我科 3 28日在插管全麻体外循环麻醉下行二尖瓣 主动脉瓣置换术 术后心悸 气促症状缓解于4 25出院 1 B超示 二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣膜置换术后 心包积液 大量 左心房增大 三尖瓣返流 轻度 2 胸部CT示 1 二尖瓣 主动脉瓣置换术后改变2 包裹性心包积液 包裹性心包旁积液 3 两肺下叶炎症 左侧明显 4 左侧少量胸腔积液 左心房增大 3 实验室检查 血常规 HB 90g L RBC3 2 109 L DBIL13 9umol L凝血四项 PT22 8sINR1 92 1 生命体征为T 38 3 C P110次 min R20次 min BP113 61mmHg 心率120次 分 律不齐 心音遥远 2 听诊心音遥远 心前区可闷及响亮人工瓣膜开瓣音3 脉搏与心率不齐 心包积液的相关知识 1 病因 2 症状 3 心包积液的划分 3 心包积液有何并发症 4 换瓣术后心包穿刺点应如何选择 病因 心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类 1 感染性者包括结核 病毒 柯萨奇 流感等病毒 细菌 金葡菌 肺炎球菌 革兰阴性杆菌 霉菌等 原虫 阿米巴 等 2 非感染者包括肿瘤 尤其肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 纵隔肿瘤等 风湿病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 硬皮病等 心脏损伤或大血管破裂 内分泌代谢性疾病 如甲减 尿毒症 痛风等 放射损伤 心肌梗死后积液等 症状 典型症状 呼吸急促 75 心前区隐痛 73 胸痛 73 气短 70 本病病人以女性多见 发病年龄以更年期为多 病人常能参加日常工作而无自觉不适 出现症状时多表现为气短 胸痛 有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状 又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失 本病有不少是在例行体检时被发现 易被误诊为心脏扩大 由于几乎不存在急性心包炎的病史 因而往往无法确定本病发生的时间 本病具有良好的血流动力学耐受性 由于心包积液是逐渐增加 心包容量对积液的增长已有一定的适应 这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加 表现为非限制性 症状 心包积液 因此心包堵塞很少或几乎不发生 只有当心包积液突然急剧增长时 心包的适应性扩张低下积液的增加 表现为限制性的心包积液 才有可能出现心包堵塞 曾有过心包积液自行消失的报告 但由于这可能与病因治疗有关 因而对慢性特发性心包积液时是否会有积液自行消失仍不能确定 心包积液的划分 正常的心包有20 50ml的液体起到润活的作用 心包积液量的估侧 微量 心包腔无回声区宽约0 2 0 3cm 约30 50ml 少量 左室后壁心包腔内无回声区0 5cm左右 而右室前壁心包腔内液性暗区 约50 200ml 中量 左室后壁心包腔内1 0 2 0cm 右室前壁0 5 1cm 约200 500ml 大量 左室后壁心包腔内 2 0cm 右室前壁 1 0cm 超过500ml 心包积液有何并发症 1 感染性心内膜炎 并发本病的前提是由于心包积液内含有脓性细胞当发生感染型心内膜炎时由于瓣膜受累渗出的纤维蛋白和白细胞以及细菌可以形成赘生物附着于受累的瓣膜上在超声心动图检查时这种赘生物所形成的反射回声是超声心动图的特征性表现在二维超声上还可以清楚的看见赘生物的大小形态附着位置活动情况故赘生物的检出对超声诊断感染性心内膜炎帮助极大 2 脑出血 心包积液并发脑出血较少报导其发生可能与大量心包积液后回心血流受阻颅内血管内压力增高致血管破裂有关 3 心包堵塞 病程早期出现心包堵塞的症状 又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失 易被误诊为心脏扩大 心包积液有何并发症 4 休克快速积聚的积液或积血引起急性心脏压塞 急速的低血容量引起病人的休克 换瓣术后心包穿刺点应如何选择 穿刺部位有两种 1 胸骨旁心包穿刺术 心浊音界内1cm处 此病人选择这种方法是有利于肺复张后 穿刺管不被受压 正常的引流 2 胸骨剑突与左肋缘交界处 知识缺乏 与文化程度有关活动无耐力 与心输出量减少有关低效性呼吸形态改变 与术后疼痛有关并发症 感染性心内膜炎 脑出血 1心理护理为患者安排一个安静且不受干扰的环境息 用简单易懂的语句耐心地向愚者讲解该疾病的相关知识及进行手术的必要性等 减轻焦虑和恐惧心理 指导放松技巧 加强沟通交流 耐心倾听 理解和积极向患者及家属解释相关的情况 取得他们的配合 2观察病情持续对患者进行心电 呼吸 血压的动态监测 观察生命体征 必要时监测中心静脉压 持续给予鼻导管低流量吸氧 准确记录24h的出人量 控制液体的入量及速度 应用利尿剂时注意电解质平衡 3呼吸道护理定时雾化吸入 指导患者有效咳嗽 并记录痰液的性状及量 指导患者进行呼吸功能训炼 10 15分 次 3 4次 d 护理措施 引流管护理保持管道的密闭和无菌 应仔细检查引流装置的密闭性能 注意引流管有无裂缝 引流瓶有无破损 各衔接处是否密封 保持管道连接处衔接牢固 水封瓶长玻璃管没人水中3 4cm 并蛤终保持直立 更换引流瓶时 务必先双重夹闭引流管 以防空气进人心包腔和胸膜腔 严格按照无菌操作技术 注愈引流液的性质 量及水柱波动情况 并准确记录 妥善固定引流管 应妥协固定于患者床旁 下床活动时 引流瓶位置低于膝关节 并保持水封瓶其密封 若引流管脱出 应立即用手捂住伤口 按床头铃通知医护人员 皮胶护理定时协助患者更换体位 保持床单位干燥 清洁 整齐 平整 温水擦浴 保持皮肤清洁 保持管道处及周国皮肤的清沾 通免污染 如伤日处敷料有渗血或分泌物 应随时更换敷料 护理措施 饮食护理指导患者适当活动 合理摄取营养 如 高蛋白 高维生素 高纤维 低盐低脂饮食 严格控制液体摄人量 拔管后护理临床症状好转 引流液明显减少 胸片示心包积液己基本消失 即可拔除引流管 注意观察患者有无胸闷 呼吸困难 切口漏气 渗液 出血 皮下气肿 血压有无下降 烦躁 颈静脉怒张 肝脏肿大等急性心包城塞症状 预防并发症的发生 出院指导注意休息 劳