安全生产许可证延期申请表.doc

附件一：申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：填报日期： 年月日 重庆市城乡建设委员会制1 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机打印，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按附件材料格式要求制作为电子文档，刻录成盘；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表及附件材料格式要求可在重庆市建设工程施工安全管理网（/cq_aq/）下载。企业法定代表人声明 本人 赵红芳（法定代表人身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称重庆市远发建筑工程有限公司注册地址（邮编）璧山县璧城街道远林一街4号1幢附11至15号第1层 邮编：402760营业执照注册号500227000001743组织机构代码66642832-9经济类型有限责任企业设立时间2007年09月27日联系电真电话02341689698电子邮箱职工年平均人数55原许可证编号（渝）JZ安许证字【2009】004595原发证时间2009年3月20日许可证有效期内是否被暂扣安全生产许可证无许可证有效期内是否发生过安全责任事故无资质类别及等级主项资质房屋建筑工程施工总承包三级增项资质土石方工程专业承包三级；建筑防水工程专业承包三级；建筑装修装饰工程专业承包三级；市政公用工程施工总承包三级；地基与基础工程专业承包三级资质证书编号A3014050022716二、企业主要负责人简况法定代表人姓名赵红芳性别女最高学历本科职务经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间2008-6-10证书编号渝建安A（2008）0009237证书有效期2014-6-9经 理姓名赵红芳性别女最高学历本科职务经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间2008-6-10证书编号渝建安A（2008）0009237证书有效期2014-6-9分管安全生产副经理姓名赵红芳性别女最高学历本科职务经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间2008-6-10证书编号渝建安A（2008）0009237证书有效期2014-6-9三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1凯旋二级工民建重庆市建设委员会2011-8-20渝建安B（2011）20459762014-8-192邓永中二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280902014-6-93周荣二级工民建重庆市建设委员会2011-10-30渝建安B（2011）20472422014-10-294连荣洪二级工民建重庆市建设委员会2011-10-30渝建安B（2011）20472412014-10-295何桂荣二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280892014-6-96刘津二级工民建重庆市建设委员会2011-8-20渝建安B（2011）20459752014-8-197左田二级工民建重庆市建设委员会 2011-8-20 渝建安B（2011）20459722014-8-198高启平二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280872014-6-99林钢二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280932014-6-910蔡大凯二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280882014-6-911肖宗益二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280862014-6-912王勇军二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280912014-6-913王晶二级工民建重庆市建设委员会2011-8-20渝建安B（2011）20459732014-8-1914代仲兵二级工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安B（2008）00280922014-6-915周雪顺二级工民建重庆市建设委员会2011-8-20渝建安B（2011）20459742014-8-19注：级别一栏填写项目经理资质等级（一级、二级、三级） 四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名谭文强性别男最高学历大专职务副经理职称工程师专 业工民建固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市建设委员会发证时间 2011-7-10 证书编号渝建安C（2011）2031481证书有效期2014-7-9专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1王宗智工民建重庆市建设委员会2011-7-10渝建安C（2011）20314892014-7-92曹琴工民建重庆市建设委员会2011-7-10渝建安C（2011）20314802014-7-93唐成海工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安C（2008）00165922014-6-94谢军工民建重庆市建设委员会2011-7-10渝建安C（2011）20314902014-7-95赵天波工民建重庆市建设委员会2008-6-10渝建安C（2008）00165932014-6-9注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1谭元强焊工重庆市安全生产监督管理局2009年12月30日T5110231968060838732015年12月30日2曹登强焊工重庆市安全生产监督管理局2011年2月28日T5102321969040926142017年2月28日3雷利军焊工重庆市安全生产监督管理局2011年11月09日T5102321971060613322017年11月09日4刘强电工重庆市安全生产监督管理局2011年8月29日T5102831981121058772017年8月29日5汤士兵电工重庆市安全生产监督管理局2011年11月03日T5102831978071496362017年11月03日六、安全生产许可证审批情况区县（自治县）建委审查意见负责人签字： （公章） 年 月 日市铁路、水利、交通、通信等专业工程行业主管部门审查意见负责人签字： （公章） 年 月 日市建委审批意见审批负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称重庆市远发建筑工程有限公司单位地址璧山县璧城街道远林一街4号1幢附11至15号第1层经济类型有限责任企业主要负责人赵红芳发证日期2009年3月20日证书编号（渝）JZ安许证字【2009】004595证书有效期2009年3月20日至2012年3月19日许可范围建筑施工注：单位名称、单位地址、经济类型、主要负责人由企业填写安全生产考核名单赵红芳重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安A（2008）0009237凯旋重庆市远发建筑工程有限公司2014-08-19渝建安B（2011）2045976邓永中重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028090周荣重庆市远发建筑工程有限公司2014-10-29渝建安B（2011）2047242连荣洪重庆市远发建筑工程有限公司2014-10-29渝建安B（2011）2047241何桂蓉重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028089刘津重庆市远发建筑工程有限公司2014-08-19渝建安B（2011）2045975左田重庆市远发建筑工程有限公司2014-08-19渝建安B（2011）2045972高启平重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028087林钢重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028093蔡大凯重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028088肖宗益重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028086王勇军重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028091王晶重庆市远发建筑工程有限公司2014-08-19渝建安B（2011）2045973代仲兵重庆市远发建筑工程有限公司2014-06-09渝建安B（2008）0028092周雪顺重庆市远发建筑工程有限公司2014-08-19渝建安B（2011）2045974王宗智重庆市远发建筑工程有限公司2014-07-09渝建安C（2011）2031489谭