乙肝五项解读.ppt

乙肝五项解读及慢乙肝治疗几个热点问题 承德医学院附属医院张国民 1 概述 乙型肝炎病毒 hepatitisBvirus HBV 是乙型肝炎的病原体 HBV传播广 危害大 感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染 少数可演变为肝硬化 原发性肝细胞癌 HBV在世界范围内传播 统计表明 全世界HBV感染者和携带者达3 5亿人之多 我国属HBV感染高流行区 2 乙型肝炎病毒 HBV 是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒 属于包膜病毒 现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原 HBsAg 表面抗体 抗 HBs e抗原 HBeAg e抗体 抗 HBe 核心抗原 HBcAg 核心抗体 抗 HBc 等 3 传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测 俗称 乙肝两对半检测 也叫 乙肝五项指标检测 包括HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc 4 HBsAg与抗HBs HBsAg在感染HBV两周后即可阳性 HBsAg阳性反映现症HBV感染 阴性不能排除HBV感染 抗HBs为保护性抗体 阳性表示对HBV有免疫力 HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期 此时HBsAg尚未消失 抗HBs已产生 另一情形是S基因发生变异 原型抗HBs不能将其清除 或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株等 5 HBeAg与抗HBe 急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg HBeAg与HBVDNA有良好的相关性 因此 HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性 HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换 抗HBe阳转后 病毒复制多处于静止状态 传染性降低 长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性 仍有20 50 可检测到HBVDNA 部分可能由于前C区基因变异 导致不能形成HBeAg 6 HBcAg与抗HBc 血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒 Dane颗粒 的核心 游离的极少 常规方法不能检出 HBcAg与HBVDNA呈正相关 HBcAg阳性表示HBV处于复制状态 有传染性 7 HBcAg与抗HBc 抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体 在发病第一周即可出现 持续时间差异较大 多数在6个月之内消失 高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助 抗HBcIgG表示过去感染 高滴度表示现症感染 常与HBsAg并存 低滴度表示过去感染 常与抗HBs并存 单一抗HBc阳性者可以是过去感染 亦可以是低水平感染 8 HBVDNA 是病毒复制和传染性的直接标志 目前常用PCR和分子杂交检测 HBVDNA检测方面 还有前C区变异 基因分型以及基因耐药变异位点等的检测 9 针对乙肝五项出现的各种结果 我们该如何解释呢 现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下 希望与大家共同学习 10 几种常见的模式1 11 几种常见的模式2 12 几种少见的模式1 13 几种少见的模式2 14 几种少见的模式3 15 慢乙肝的临床诊断 一 慢性乙型肝炎1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg HBVDNA和HBeAg阳性 抗 HBe阴性 血清ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 血清ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 16 慢乙肝的临床诊断 二 乙型肝炎肝硬化1 代偿期肝硬化指早期肝硬化 一般属Child PughA级 可有轻度乏力 食欲减退或腹胀症状 ALT和AST可异常 但尚无明显肝衰竭表现 可有门静脉高压征 如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张 但无食管胃底静脉曲张破裂出血 无腹水和肝性脑病等 2 失代偿期肝硬化指中 晚期肝硬化 一般属Child PughB或C级 患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 多有明显肝衰竭表现 如血清白蛋白 35g L 胆红素 35 mol L ALT和AST不同程度升高 凝血酶原活动度多降低 失代偿期 60 17 慢乙肝的临床诊断 三 携带者1 慢性HBV携带者血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg或抗 HBe阳性 但1年内连续随访3次以上 血清ALT和AST均在正常范围 肝组织学检查一般无明显异常 对血清HBVDNA较高者 105拷贝 ml 应动员其做肝穿刺检查 以便进一步确诊和作相应治疗 2 非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA检测不到 PCR法 或低于阈值 1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围 肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数 HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微 18 慢乙肝的临床诊断 四 隐匿型慢性乙肝血清HBsAg阴性 但血清和 或肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 患者可伴有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 另约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外 其余HBV血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 19 慢乙肝常用抗病毒药 1 普通IFN 3 5MU 每周3次或隔日1次 皮下注射2 聚乙二醇IFN 2a180 g 每周1次 皮下注射 3 聚乙二醇IFN 2b1 0 1 5 g kg 每周1次皮下注射4 拉米夫定100mg 每日1次口服 5 阿德福韦酯10mg 每日1次口服 6 恩替卡韦0 5mg 每日1次口服 7 替比夫定600mg 每日1次口服 8 替诺福韦酯300mg 每日1次口服 20 应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂治疗的患者 应常规筛查HBsAg 若为阳性 即使HBVDNA阴性和ALT正常 也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷 酸 类似物 对HBsAg阴性 抗HBc阳性患者 在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物 特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体 治疗时 应密切监测HBVDNA和HBsAg 若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗 21 应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后 应根据患者病情决定停药时间 II 1 II 3 1 对于基线HBVDNA 2000IU mL的患者 在完成化疗或免疫抑制剂治疗后 应当继续治疗6个月 2 基线HBVDNA水平较高 2000IU mL 的患者 应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准 3 对于预期疗程 12个月的患者 可以选用拉米夫定 或替比夫定 4 对于预期疗程更长的患者 应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯 5 核苷 酸 类似物停用后可出现复发 甚至病情恶化 应予以高度重视 6 干扰素有骨髓抑制作用 应当避免选用 22 妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者 若有治疗适应症 未妊娠者可应用干扰素或核苷 酸 类似物治疗 并且在治疗期间应采取可靠措施避孕 I 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者 若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物 替比夫定或替诺福韦 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 治疗可继续 23 妊娠相关情况处理 妊娠中出现乙型肝炎发作者 视病情程度决定是否给予抗病毒治疗 在充分告知风险 权衡利弊 患者签署知情同意书的情况下 可以使用拉米夫定 替比夫定或替诺福韦治疗 III 24 新生儿乙型肝炎免疫预防要点 1 孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物 2 孕妇HBsAg阴性 按0 1 6个月方案接种乙型肝炎疫苗 不必注射HBIG 3 孕妇HBsAg阳性 出生后12小时内注射1针HBIG 同时按0 1 6月方案注射乙肝疫苗 4 HBsAg阳性孕妇的母乳喂养 新生儿正规预防后 不管孕妇HBeAg阴性或阳性 均可母乳喂养 25 新生儿乙型肝炎免疫预防要点 5 剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率 6 早产儿一般待体重 2000g后行相关免疫接种 7 如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触 就必须注射HBIG 不密切接触 不必注射 精液不能引起胎儿感染HBV 8 HBsAg阳性孕妇的新生儿定期随访 26 乙型肝炎母婴阻断 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87 8 3 对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎