筋膜间隔区综合征.ppt

临床会遇到很多原因而导致肢体肿胀的现象 对于肿胀肢体的观察 如何早期发现和预防 减少筋膜间室综合症对患者的危害 今天和大家共同学习骨筋膜间氏综合症的相关知识 主要内容 定义病因病理临床表现诊断要点临床治疗临床护理 一 定义即由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血 缺氧而产生的一系列症状和体征 又称急性筋膜间室综合征 骨筋膜间隔区综合征 骨筋膜室是指由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜所构成 常见于前臂和小腿 如不及时诊断 处理 可迅速发展为坏死和坏疽 造成肢体残废 甚至危及生命 1 骨筋膜容积剧减A敷料包扎过紧 四肢损伤或骨折应用绷带石膏或小夹板后 随着患肢创伤性水肿的发展 使原松紧适宜的包扎物变得过紧而形成压迫 B严重的局部压迫 在地震或建筑物倒塌 肢体长时间被重物挤压 或者昏迷 安眠药过量 酗酒等原因致肢体长时间被压在身下 2 骨筋膜室的内容物体积剧增A任何原因致肌肉缺血后 发生缺血 水肿的恶性循环 B挫伤 挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿 C小腿的剧烈运动和过渡疲劳的长途跋涉 D有凝血机制障碍或严重骨折移位 引起的骨筋膜室内大血肿 E毒蛇 毒虫咬伤而引起的严重水肿 3 供血障碍大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤 断肢再植或血管术后血流不畅 止血带使用时间过长等造成组织缺血 渗血 水肿恶性循环而发生本征 病理 缺血 水肿 缺血的恶性循环 筋膜下血肿肌肉组织水肿 骨筋膜室内容物体积增加 骨筋膜室内压力增加 肢体挤压伤外包扎过紧 骨筋膜室内容积减少 静脉被压 毛细血管压上升 渗出增加 水肿 动脉痉挛 休克 抬高患肢 小动脉压下降 小动脉壁内外压力差下降 组织灌注压下降 组织灌注减少 小动脉关闭 早期大动脉搏动仍可存在 毛细血管通透性增加 肌肉及神经组织进行性坏死 肌球蛋白尿 肾功能衰竭 大量渗出液 休克 酸中毒高钾血症 心律不齐 演变过程各种原因使骨筋膜内压力达到一定程度 前臂8 7KPa 小腿7 3Kpa 都可使肌肉的小动脉关闭 一般神经组织缺血2 4小时即发生感觉异常或过敏 完全缺血8 12小时发生不可逆损害 如果不及时有效解除室内压力 病情将迅速恶化 安缺血程度和时间可产生下列演变过程 1 濒临缺血性肌挛缩缺血早期 肌肉出现小量点状坏死和间质纤维化 如能迅速及时抢救 适当处理缺血局部能较快恢复血液循环 对肢体功能无影响 2 缺血性挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血 恢复血液供应后大部分肌肉坏死 由纤维组织修复 因瘢痕挛缩而形成特有的畸形 严重影响患肢功能 如 爪形手 爪形足 3 缺血坏死严重 坏疽 时间长 大范围的组织缺血 使大量肌肉坏死或肢体坏疽而无法修复 导致截肢 伸直进一步引起全身不良反应而危及生命 诊断要点 1 病史 伤者有肢体骨折 脱位或较严重的软组织损伤史 伤后处理不当或延误治疗 2 理学检查 如组织压测定 3 影像学检查 如超声多普勒检查循环是否受阻 4 实验室检查 肌肉坏死时白细胞总数和分类均升高 血沉加快 严重尿中可出现肌红蛋白 高钾低钠等 临床表现 骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主 只在肌肉缺血较久 已发生广泛坏死时 才出现全身症状 如体温升高 脉率增快 血压下降 白细胞计数增多 血沉加快 尿中出现肌球蛋白等 全身症状 发热 口渴 心烦 尿黄 脉搏增快 血压下降 临床表现 1 疼痛 创伤后肢体持续性剧烈疼痛 且进行性加剧 为本征最早期的症状 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现 神经组织对缺血最敏感 感觉纤维出现症状最早 必须对此予以足够重视 及时诊断和处理 至晚期 当缺血严重 神经功能丧失后 感觉即消失 即无疼痛 2 指或趾呈屈曲状态 肌力减弱 被动牵伸指或趾时 可引起剧烈疼痛 为肌肉缺血的早期表现 3 患肢表面皮肤略红 温度稍高 肿胀 有严重压痛 触诊可感到室内张力增高 4 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常 但应特别注意 骨筋膜室内组织压上升到一定程度 前臂8 66kPa 65mmHg 小腿7 33kPa 55mmHg 就能使供给肌血运的小动脉关闭 但此压力远远低于病人的收缩血压 因此还不足以影响肢体主要动脉的血流 上述临床表现 局部观察要点 可归纳为 5P 症 无痛 Painless 苍白 Pallor 感觉异常 Parethesia 肌肉瘫痪 Paralysis 无脉 Pulselessness 临床治疗 原则 早诊早治 减压彻底 减少伤残率 避免并发症 1 改善血循环 如解除所有外固定及其敷料 2 切开减压 此为最有效的方法 在时间上 越早效果越好 越晚效果越差 目的是解除间隔区内高压 打断缺血 水肿恶性循环链 促进静脉淋巴回流 加大动静脉的压差 恢复动脉的血运 消除缺血状态 3 防治感染及其他并发症 4 中医中药治疗 如服用四物汤 复元活血汤 理筋手法 练功疗法 切开减压注意事项 1 尽量彻底清除坏死组织 消灭感染灶 2 切口不可加压包扎 3 换药时切口创面可用凡士林纱布 生理盐水纱布覆盖 4 严格无菌操作 预防破伤风及气性坏疽 5 注意观察伤口分泌物颜色 及时送检和选用合适的抗生素 临床护理 1 护理目标2 护理措施3 护理评价4 健康教育 护理目标 1 维持正常的组织灌注 皮肤温度和颜色保持正常 末梢动脉搏动有力 2 病人疼痛逐渐减轻直至消失 感觉舒适 3 病人未发生骨或软组织感染 4 病人能独立行走或借助助行器行走 能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识 护理措施 1 促进神经循环功能的恢复 1 预防和纠正休克 如输液 输血 2 保暖 特别是室温和躯体保暖 3 取合适体位 以促进静脉回流 减轻水肿和组织压力 4 加强观察 如意识 体温 脉搏 呼吸 血压 末梢循环 皮肤色泽 感觉及运动功能 2 减轻疼痛 1 药物镇痛 注意观察效果及其不良反应 2 物理方法止痛 如局部冷敷 抬高伤肢 按摩 3 预防感染 1 监测病人有无感染症状和体征 2 加强伤口护理 3 合理应用抗菌药物 4 选择合适体位 预防褥疮和坠积性肺炎 护理措施 4 指导功能锻炼 1 肌等长舒缩练习和关节活动 2 行走锻炼 做患肢外固定的患者 疼痛减轻后可早期进行患肢行走锻炼 如用拐杖 助行器 手杖等 行走时护士应提供安全保护措施 先指导患者在平地上行走 然后上下楼梯 3 练习深呼吸 以增加肺活量 改善肺功能 护理评价 1 病人伤肢是否维持良好的组织灌注 皮温 色泽是否正常 感觉是否恢复 末梢动脉搏动是否有力 2 病人是否感觉舒适 疼痛是否逐渐减轻或消失 3 病人骨或软组织感染等并发症是否得到有效的预防或处理 4 病人伤肢有无因活动障碍而引起的并发症 5 病人可否独立行走或借助助行器独立行走 6 病人能否自我护理并掌握足够的功能锻炼和康复知识 健康教育 1 安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性 有无影响病人活动的障碍物 如台阶 小块地毯 散放的家具等 2 长期坚持功能锻炼 告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义 向病人及其家属详细说明有关夹板 石膏或外固定器械