腹透透析充分性与处方调整

透析充分性评估处方调整 卫生部湖南省腹膜透析示范中心 患者经过透析后无并发症患病率 死亡率以及预期寿命等同于无肾脏疾患健康人群 满意生活质量临床不可能达到目标维持性透析患者年死亡率约10 25 与健康人群比较高10倍因而提出充分透析 因而如何提高透析充分性成为临床重要课题 理想化透析目标 我感觉良好 无恶心 呕吐 失眠 不安腿等症状无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱容量控制和液体平衡 血压正常营养状况良好 钙磷平衡一定透析剂量时患者发病率和死亡率不会升高 增加不会降低 而减少则会导致发病率和死亡率明显增加 透析充分性的定义 临床指标 自我感觉良好 无恶心 呕吐 失眠 不安腿等症状 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱 容量控制和液体平衡 血压正常 营养状况良好 钙磷平衡 较好生活质量存在问题临床指标与透析效果不完全平行透析不充分持续较长时间后才会出现临床表现 非可靠指标 溶质清除的量化指标 反映透析剂量 如何评价透析充分性 反映小分子溶质清除的指标 尿素和肌酐为尿毒症毒素之一 分子量小 体内分布均匀 广泛 容易检测 两者清除多少作为评价充分性的量化指标 如BUN Cr Kt V CCr等中分子及大分子溶质清除率 何种物质 清除量 PTH和 2 微球蛋白 临床不实用 溶质清除的量化指标 尿毒症症状 我感觉良好 无恶心 呕吐 失眠 不安腿等症状容量状态 正常循环容量状态 无钠水潴留表现钙磷代谢和骨稳态 血磷小于5 5mg dl 钙磷乘积小于55mg2 dl2营养状态 贫血 无贫血 血红蛋白目标11 12g dl炎症 无炎症 但无统一标准 如hsCRP IL 6等 透析充分标准 临床 总Kt V推荐在1 5 1 7 周以上 总Ccr在40 50L wk 1 73m2以上 透析充分标准 指标 患者方面 RRF减退和腹膜转运特性改变透析处方未个体化 影响透析充分性的因素 定期评估透析充分性 个体化透析处方保护残余肾功能定期评估腹膜转运特性增加小分子溶质清除增加水分清除 提高透析充分性的措施 适时透析 一 患者生存率的提高饮食摄入增加 保证营养状态充分的透前准备和病人教育住院时间缩短 费用低避免机体严重的代谢紊乱心理状态较健康 透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次 Kt V Ccr 白蛋白 血球压积和血色素 SGA 钙磷及iPTH等指标有残余肾功能者 每二月测定一次残肾Kt V Ccr 以便及时调整透析处方 直到残肾Kt V 0 1 定期评估 定期随访 二 降低死亡率 是总的溶质清除率的重要组成部分 1ml minCrCl 10literCrCl week 有利于容量控制 食物和液体摄入更自由 内分泌功能 产生促红素钙 磷和维生素D平衡 增加 2 微球蛋白和中分子毒素的清除 改善营养状况 提高生活质量 增加钠的清除 JAmSocNeph1996 198 207 PDI2002 371 79 残余肾功能的意义 RRF评估 残余肾清除率或尿量 残余肾尿素和肌酐清除率算术平均值透析相关因素 基础肾功能 过度超滤 腹膜炎 生物不相容性透析液等非透析相关 糖尿病 心力衰竭 女性 肥胖 高血压等 影响残余肾功能的因素 保护残余肾功能 RRF CANUSA研究 GFR基础值增加5升 wk 相对死亡危险降低5 作为时间依赖协变量 相同GFR 相对死亡危险降低10 Maiorca研究 平均GFR增加1ml min 相对死亡危险降低48 2006年DOQI指南6 RRF是反映患者死亡率的预后指标 应保护患者RRF RRF与临床 利尿药不能保护RRFRAS抑制药LPD 酮酸生物相容性透析液 艾考糊精 残余肾功能保护 三 腹膜转运特性存在个体差异 基础2 3平均转运 1 3低或高转运 各占50 可出现改变溶质转运与超滤存在相反关系 高溶质转运者易出现水钠潴留应根据腹膜转运特性个体化透析处方 腹膜转运特性 四 标准PET和快速PET 可提供小孔密度和EPSA的相关信息改良PET 评估腹膜超滤能力 4 25 PDS留腹4小时超滤量小于400ml 腹膜超滤衰竭 腹膜转运特性评估 PET值与透析方式选择 腹膜转运特性评估 腹膜转运特性评估 增加透析总剂量 增加交换次数增加透析液容量根据PET结果确定透析方案调整透析方式 CAPD不充分可改行APD 增加小分子溶质清除 五 常规标准化监测 目标体重 RRF 超滤情况 腹膜转运特性饮食控制使用利尿药保护残余肾功能和腹膜功能严格控制血糖 保持正常循环容量状态 六 改行APD或艾考糊精透析液长时间留腹腹膜炎者可临时HD或使用艾考糊精缩短葡萄糖PDS留腹时间上述无效可改用高糖PDS 高转运 超滤量少 溶质清除和水超滤均减少改行血液透析 低转运 超滤量少 水孔蛋白数减少 使用艾考糊精或缩短PDS留腹时间 高平均 低平均转运 超滤量少 调整透析处方影响因素 24小时透析液总量 每次交换量 腹膜透析液留腹时间 交换次数 透析液葡萄糖浓度 透析剂量 一般6 8L d IPD 30min 1hCAPD 4 8h IPD 10 20次 日 CAPD 3 5次 日 常用浓度为1 5 2 5 和4 25 个性化体现 与透析方式 残余肾功能 体表面积 机体代谢状态及腹膜转运状态等密切相关 根据透析方式 透析是否充分 超滤量等因素来决定 根据透析方式 超滤效果和透析充分性等因素决定 超滤量的多少与透析液含糖量 透析周期时间的长短 透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关 透析处方的调整 评估患者的参数 临床状态 制定第1个月处方 2 4周后进行腹膜平衡试验 体表面积 残余肾功能 透析处方调整步骤 透析充分性评估及处方调整 临床评估 营养评估 清除率 达到 继续治疗 无需调整处方 6个月后常规随访 评估透析充分性 治疗目标 未达到 根据PET结果调整处方 再次评估 确保透析充分 透析处方调整步骤 2 4周后行PET试验 持续非卧床腹膜透析 CAPD 间歇性腹膜透析 IPD 夜间间歇性腹膜透析 NIPD 持续循环性腹膜透析 CCPD 潮式腹膜透析 TPD 自动化腹膜透析 腹膜透析模式 定义 24h透析交换3 5次 每次1 5 2L 白天交换3次 停留时间4 6h 夜间1次至翌日 10 12h 持续不断优点 平稳 符合人体生理 清除效能好 可作持久性替代肾治疗 持续性腹膜透析 CAPD 可选择不同葡萄糖浓度透析液剂量个体化尽量少用高葡萄糖浓度透析液对中分子溶质清除优于IPD 持续性非卧床腹膜透析 CAPD 定义 每次灌入1 2L 腹腔内停留30 45min 透析8 10周期 每周4 5天非常规 主要应用于 患者有一定RRF 短期内使用术后7 12天 有利于伤口愈合高腹膜溶质转运者 ARF 严重钠水潴留规律CAPD患者出现腰痛 腹疝 管周漏液 间歇性腹膜透析 IPD 易出现透析不充分钠清除效果欠佳 钠水潴留活动受限 间歇性腹膜透析 IPD 日间非卧床腹膜透析 DAPD 透析剂量同CAPD 白天进行 夜间排空腹腔 适用于高转运及超滤不良者 电解质成分及浓度与正常人血浆相似含一定量的缓冲剂 可纠正机体代谢性酸中毒腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压配方易于调整 允许加入适当药物以适用不同病人病情需要一般不含钾 用前根据病人血清钾离子水平可添加适量氯化钾制作质量要求同静脉输液 无致热原 无内毒素及细菌等 一般腹膜透析液要求 具有可预测的溶质清除率和超滤率可提供患者缺乏的溶质以及部分营养物质而不引起代谢性并发症 并能清除毒素pH在生理范围内 等渗 碳酸盐缓冲剂渗透剂很少被吸收 无毒 生物相容性好 对腹膜功能及宿主防御功能无影响无致热原 无内毒素 无致敏性 无细菌 理想腹膜透析液要求 腹膜透析液基本组成 注 渗透压为346 485mOsm L PH为5 0 7 0 基本成分 Dianneal腹膜透析液 Dianneal腹膜透析液 100ml 各种PD模式 最为常用尽量使用低葡萄糖浓度透析液4 25 长时间留腹可加重代谢紊乱 高血糖 高胰岛素血症 高脂血症 葡萄糖腹膜透析液 Extraneal腹膜透析液 Extraneal腹膜透析液 100ml PH5 5 临床应用 每天一次 长时间留腹腹膜超滤衰竭高转运或高平均转运糖尿病ESRD患者 干扰血糖检测麦芽糖或异麦芽糖不耐受或对艾考糊精过敏不宜使用糖元累积病 严重乳酸酸中毒不宜使用糖尿病ESRD患者需增加胰岛素用量 氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂 1 1 pH6 6 渗透压365mOsm L营养不良或糖尿病患者每天用量小于2L 可加重酸中毒 不宜长时间留腹可抑制食欲 可能出现过敏 氨基酸腹膜透析液 乳酸盐 10或15mmol L 和碳酸氢盐 25mmol L 为缓冲剂 缓冲剂总量35 40mmol L Ph7 4 常规使用或灌注痛 不适者临时混合 混合后24小时内使用 碳酸氢盐腹膜透析液 肝素 用来防止腹透液中蛋白凝固堵塞管路肠粘连发生慢性维持性腹透 一般不加肝素腹膜炎时可加适量肝素 直至腹膜炎控制为止 透析液中的药物添加 抗生素 发生细菌性腹膜炎时 应根据细菌种类及药敏试验选用适当的抗生素加入至腹膜透析液中根据病情变化随时调整剂量 胰岛素 糖尿病患者于腹透液