新版 护理文书规范.doc

1 珠海市第二人民医院 护理文书规范 2012 年 6 月 18 日修订 为了加强我院护理文书的管理工作 规范临床护士行为 提 高护理文书书写质量和效率 根据 卫生部办公厅关于在医疗机 构推行表格式护理文书的通知 特制定本规范 体温单的书写内容与格式体温单的书写内容与格式 体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊 项目栏 填写说明如下 一 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝黑笔书写 数 字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 采用 12 小时制记录 不书写计量单位 二 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 病区 床号 入 院日期 住院号 均使用正楷字体书写 三 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数 产后 天数等 一 日期 住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 月 日 如 2012 01 11 每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需 填写月 日 如 01 11 其余只填写日期 二 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 三 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写 14 天 若在 14 天内进行第 2 次手术 则将第 1 次手术天数作为分母 2 第 2 次手术天数作为分子填写 例如 1 4 1 1 代表第二次手术第 一天 4 4 代表第一次手术第 4 天 例如 1 4 10 1 1 代表第三 次手术第一天 4 4 代表第二次手术第四天 1010 代表第一次手术第 十天 以些类推 四 产后天数 自生产次日开始计数 连续书写 14 天 五 体温 脉搏描记栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录 区 1 1 体温 体温 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在 40 42 之间 纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术 不写具体时间外 其余均按 12 小时制 精确到分钟 转入时间 由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于 X 时 X 分 的方式表 述 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 3 每小格为 0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体 温单 35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 4 如体温低于 35 时 则在 35 以下用黑 蓝 笔写 不升 5 物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈 表示 划 在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 如患者高热经多次采取措施后仍持续不降 受体温单格式限制 3 需将体温变化情况记录在 表格式护理记录单 中 6 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温 在 34 35 之间用黑 蓝 笔写 拒测 外出 请假 前 后两次体温断开不连接 7 测量频次 入院时体温正常每天测体温 1 次 手术 分 娩 后 3 天 从术前 7Pm 当晚开始至术后 72 小时 每天测量体 温 3 次 7Am 3Pm 11Pm 危重患者 早产儿及体温不升患者需 密切观察体温变化 每 4 小时监测一次体温 37 5 37 9 的 发热患者每天监测 4 次体温 7Am 11Am 3Pm 7Pm 38 0 以上 发热患者每 4 小时监测一次体温 体温正常 24 小时后按常规测 量 采取降温措施 30min 后需重测体温 2 2 脉搏 脉搏 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为 4 次 分 相 邻的脉搏以红直线相连 若脉搏率在粗线不必连接 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温 符号外划 3 脉搏短绌表示法 脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心 率 并在体温单上描绘结果 以红圆圈表示心率 红圆点表示脉 搏 脉搏与心率分别用红线相连 相邻的脉搏与心率间不连线 4 心率超过 180 次时 受体温单格式限制 需将心率变化 情况记录在 表格式护理记录单 中 4 5 测量频次 同 体温 3 3 呼吸 呼吸 1 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 2 如每日记录呼吸 2 次以上 应当在相应的栏目内上下错 开记录 第 1 次呼吸应当记录在上方 3 使用呼吸机患者的呼吸用以表示 在体温单相应时 R 间内呼吸栏顶格用黑 蓝 笔画 R 4 测量频次 同 体温 五 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高 皮试 其他等需观察和记录的内容 1 1 血压 血压 1 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据 患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 如无特殊 情况 住院患者应每周测量血压 1 次 2 记录方式 收缩压 舒展压 130 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 2 2 入量 入量 1 记录频次 遵医嘱记录 应当将前一日 24 小时总入量记 录在相应日期栏内 每隔 24 小时填写 1 次 2 单位 毫升 ml 3 3 出量 出量 1 记录频次 遵医嘱记录 应当将前一日 24 小时 尿量 5 引流量 其它 总计 记录在相应日期栏内 每隔 24 小 时填写 1 次 排出量记录要求准确 不足 24 小时的按实际时数 记录 方式为小时数 尿量 如 8h 60 尿失禁用 表示 留 置尿管用 c 表示 2 单位 毫升 ml 4 4 大便 大便 1 记录频次 应当将前一日 24 小时大便次数记录在相应 日期栏内 每隔 24 小时填写 1 次 入院当天也要求填写 2 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E 表示灌肠后大便 1 次 0 E 表示灌肠后无排便 11 E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次 表示大便失禁 表示人工肛门 3 单位 次 日 5 5 体重 体重 1 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据 患者病情及医嘱测量并记录 如无特殊情况 住院患者每周测量 体重 1 次 2 特殊情况 所有因病情重或特殊原因不能测量者 在体 重内均填写 卧床 3 单位 公斤 kg 6 6 身高 身高 1 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 6 2 单位 厘米 cm 7 7 皮试 皮试 如患者药物过敏 可用黑蓝笔写药物名字及括号 阳性用红笔写 表示 8 8 住院周数 住院周数 用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码 首次护理记录单 表格式护理记录单填写说明首次护理记录单 表格式护理记录单填写说明 一 一 首次护理记录单填写说明 首次护理记录单填写说明 一 首次护理记录单要求在本班内完成 如遇急症手术 抢 救等特殊情况不能及时评估时 可在患者入院后 8 小时内由责任 护士或当班护士完成 要求填写无漏项 二 一般资料 年龄 为实足年龄 诊断 是门急诊医 生在住院证上填写的门 急 诊诊断 三 护理评估 凡栏目前面有 应当根据评估结果 在 相应 内打 有横线的地方根据评估结果填写具体的内 容 如 四 其他症状和体征 指在 住院患者首次护理评估单 中未 被列入 但与患者身体情况及疾病相关的内容 应在此栏目内注 明具体情况 如 患者昏迷状 病情由其丈夫代叙 院外带入 xx 时间 xx 地点置入的 xx 管道 五 护理重点 通过护理评估 由评估者提出患者护理重点 7 的内容 包括 基础护理 专科护理 患者安全及其他方面 如 1 基础护理 患者的口腔护理 卧位护理 饮食护理 清洁护 理 排泄护理等 2 专科护理 产科专科护理 心内科专科护理等 根据各专科 特点书写内容 3 护理安全评估 涉及住院期间患者安全的所有内容 包括防 跌倒 坠床 防压疮 防自杀 防走失 约束 转运安全等 4 其他 需要重点交接班的内容 需要关注的内容 二 表格式护理记录单填写说明 二 表格式护理记录单填写说明 一 眉栏内容按照真实情况填写 二 日期按照 年 月 日 的模式填写 如 2012 01 11 相同的年份只需在每页的起始书写 年 月 日 后续的日期只 需书写出 月 日 如 01 11 在同一天的不同时间点进行记 录时 除首次书写日期外 后续记录只需书写时间 必须具体到 分钟 采用 24h 计时制 如 23 10 三 出入量 遵医嘱 记 24 小时出入量 时 只需在相应 栏内做简要记录 可不必写具体药物名称 如静滴 5 葡萄糖 500ml 10 KCL10ml 在 入 的 内容 栏内记录 静滴 量 栏内记录 510 即可 进食稀饭 200ml 在 入 的 内容 栏 内记录 稀饭 在 量 栏内记录 200 即可 特殊药物或血 液制品静脉输入时 应将输入的药物或血制品名称在特殊情况记 8 录栏中书写 从腹腔引流管引流出淡红色液体 300ml 记录时 在 出 的 内容 栏内记录 腹腔引流 量 栏内记录 300 即可 其引流液具体性状写于 特殊情况记录 栏 每 天 7 时用蓝黑笔总结 24 小时 昨天 7 00 7 00 出入液量 在 表格式护理记录单相应时间栏 P HR 以下开始书写 并用红笔 双线标识 出入量记录要求准确到个位数 四 吸氧 根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填 写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 五 特殊情况记录 根据专科的护理特点 简要记录护士 观察患者病情的情况和采取的护理措施 以及根据医嘱和病情变 化需测量患者的其他指标或表格记录中存在不能清楚表达的情况 时 可在 特殊情况记录 栏中作补充说明 六 病危 重 患者 特殊患者需有护士长或护理组长查 房记录 按照分级护理制度 病危 重 患者每小时巡视 1 次 每天有 4 次 7Am 11Am 3Pm 7Pm 以上生命体征记录 有特殊情 况随时记录 七 持续心电监测记录要求 1 按照医嘱执行 2 病危 病重患者每小时记录一次 3 手术后病人 15 30 分钟记录一次 连续记录 4 次后 每 1 小时 4 小时记录一次 有病情变化随时 记录 八 手术前晚 7pm 术晨 7am 各测量生命体征一次 护理文书管理护理文书管理 9 一 护理文书中体温单 护理记录单可以复印 首次护理 记录单 专科护理单 医嘱治疗执行单 交班本等不能复印 二 治疗执行单各病区要妥善保管 严格执行 谁执行谁 签名 的规定 各种执行单保管时间不少于 6 个月 三 护理文书书写者是具有独立执业能力的注册护士 已 通过试用期 但尚未做好变更注册的护士书写护理记录应由具有 独立执业能力的注册护士修审并签名 实习护生 进修生不得书 写住院患者护理文书 四 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保 留原记录清楚 可辨 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原 来的字迹 五 为确保患者安全而设计的各种安全警示 如药