肾内科相关疾病急诊处理

肾内科相关疾病的急诊处理 刘峻 终末期肾病 1 初发终末期肾病患者2 维持性血液透析患者3 腹膜透析患者4 肾移植患者 呼吸困难 1 急性左心衰2 严重酸中毒3 心包积液4 大量胸腔积液5 肺栓塞 急性左心衰 尿毒症患者急诊就诊的首要原因 病因1 水钠潴留 前负荷增加2 血压控制不佳 后负荷加重3 心肌病变 尿毒症性心肌病变合并冠心病4 抵抗力低下 容易并发感染5 电解质紊乱 常有高钾血症6 常合并肾性贫血 急性左心衰 尿毒症患者急诊就诊的首要原因 临床表现1 咳嗽 咳痰 甚至粉红色泡沫痰2 呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 端坐呼吸3 疲乏无力4 体格检查 血压高 重者血氧下降 意识改变 呼吸急促肺部干湿啰音 心率快 水肿 5 辅查 BNP升高 胸片可见肺水肿表现 急性左心衰 尿毒症患者急诊就诊的首要原因 急诊处理1 高枕卧位2 告病危 吸氧 心电监护3 扩血管 硝普钠 乌拉地尔4 有残余肾功能者可予利尿 剂量要大5 无严重低钾血症者可西地兰强心6 吗啡镇静7 严重低氧血症者行无创或有创机械通气8 血液净化治疗 生命征稳定者 可行普通血液透析 生命征不稳定 行床旁血液净化 意识障碍精神异常 1 脑血管意外2 尿毒症脑病3 抗生素脑病4 透析失衡综合征 意识障碍 脑出血 病因1 长期血压控制不佳 微动脉瘤形成2 透析抗凝3 动脉瘤破裂 多囊肾患者多见 意识障碍 脑出血 临床表现1 肢体活动障碍2 不同程度的意识障碍3 体格检查 血压高 意识改变 瞳孔改变 肌力肌张力异常 病理征阳性5 辅查 CT可见高密度病灶 意识障碍 脑出血 急诊处理1 告病危 吸氧 心电监护2 控制血压3 有残余肾功能者或血液净化支持下可与脱水剂4 必要时脑室钻孔引流或外科手术5 血液净化治疗首选CRRT 采用用无肝素或局部枸橼酸抗凝 意识障碍 尿毒症脑病 病因1 尿毒症毒素 未透析或透析不充分2 代谢性酸中毒3 电解质紊乱上述因素干扰大脑组织正常代谢 意识障碍 抗生素脑病 临床表现1 肾衰竭患者有连续数天用药史 常见药物有头孢他定 头孢吡肟 头孢曲松等主要通过肾脏排泄的抗生素2 不同程度的意识障碍 意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷2 精神异常 兴奋 多语 幻觉 肢体震颤3 体格检查 无明显神经系统定位体征5 辅查 CT排除脑血管意外 意识障碍 抗生素脑病 急诊处理1 告病危 吸氧 心电监护2 控制血压3 必要时镇静4 停用可疑抗生素5 充分血液透析 首选CRRT治疗 意识障碍 透析失衡综合征 首次透析患者或透析不充分患者 透析时血液中溶质清除过快 而脑组织中毒素因血脑屏障不能及时清除 导致脑组织内高渗状态 造成脑水肿轻者透析过程中或透析后头痛 严重者抽搐 昏迷处理 静脉推注高渗葡萄糖 或静脉滴注甘露醇 必要时静脉注射地西泮控制抽搐 意识障碍 透析失衡综合征 临床表现1 轻者透析过程中或透析后头痛 严重者抽搐 昏迷2 精神异常3 体格检查 无明显神经系统定位体征5 辅查 CT排除脑血管意外 胸痛背痛 1 急性冠脉综合征2 主动脉夹层3 胸膜炎 胸痛背痛 急性冠脉综合征 病因1 动脉粥样硬化 高血压 高脂血症 合并糖尿病 微炎症状态2 冠状动脉钙化 高钙 高磷 高钙磷乘积 继发性甲旁亢等使冠状动脉异位钙化3 血液透析超滤过多 容易使血压降低 血液粘度增加 胸痛背痛 急性冠脉综合征 临床表现1 心绞痛或心肌梗塞2 心肌酶 肌钙蛋白升高3 特征性心电图表现急诊处理按常规处理 胸痛背痛 主动脉夹层 临床表现 1 血压高2 胸背疼痛 持续不缓解3 CTA可明确诊断处理 1 控制血压2 控制心率3 外科手术 胸闷 心悸 1 快速型房颤病因 心脏基础疾病 透析过程中低钾血症处理 1 控制心室率2 药物复率2 房室传导阻滞病因 高钾血症处理 1 阿托品 异丙肾上腺素提高心率2 药物降钾3 血液净化治疗 低血压 休克 1 消化道出血 多囊肾囊肿出血 自发性肾破裂2 心包积液 心肌梗塞 主动脉夹层破裂严重心律失常3 透析超滤过多4 感染 发热 1 导管相关性血流感染诊断 1 带有临时性或半永久性中心静脉导管2 畏寒 发热3 出口处有分泌物4 排除其他部位感染5 确诊需要同时行导管内和外周血同时行细菌培养治疗 按经验选用抗生素 必要时拔除导管2 其他部位感染 肺部感染 泌尿系统感染常见 血管通路异常 1 导管脱落 带CUFF的长期导管不要拔除 为重新置管保留通道 2 导管感染3 内瘘出血 局部压迫 不能包扎过紧 避免内瘘闭塞 4 内瘘血栓 24小时内可溶栓治疗 5 肿胀手综合征 行介入治疗6 长期导管出血 局部压迫 腹膜透析相关并发症 腹膜炎 表现为腹痛 腹部压痛 反跳痛 腹透液浑浊 入液或放液不畅处理 抗生素治疗 暂停腹透 改为血液透析 急性肾衰竭 1 肾前性 常有导致血容量不足的诱因 如反复呕吐 腹泻 消化道出血 大量出汗 烧伤皮肤失液 血压偏低甚至休克 尿少比重高 2 肾实质性 肾小球疾病 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 肾小管间质性疾病 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死等 3 肾后性 泌尿系结石 前列腺肥大 分类 急慢肾衰竭鉴别 1 病史明确者较易鉴别2 急性肾衰竭通常无或仅有轻度贫血3 肾脏体积通常无萎缩 急性腰痛 1 泌尿系结石 疼痛剧烈 常伴恶心呕吐 肉眼血尿 肾区叩痛 输尿管行程压痛 B超可明确2 急性肾盂肾炎 尿路刺激症状 畏寒发热 肾区叩痛 血象高 尿白细胞增多3 肾梗塞 疼痛较为剧烈 常有风湿性心病 房颤等病史 肉眼血尿 常见原因 1 泌尿系结石2 泌尿系肿瘤3 泌尿系感染4 IGA肾病5 多囊肾囊肿破裂出血 急性关节痛 最常见原因 痛风表现 夜深人静 痛如刀割 其来如风 常由饮酒 高嘌呤饮食诱发 局部红肿热痛 处理 急性期 止痛 美洛昔康碳酸氢钠碱化尿液 外敷药物 禁用降尿酸药物 血液净化知识简介 血液净化的模式 血液透析 低通量透析 高通量透析血液滤过血液透析滤过 血液灌流连续性血液净化 CVVH CVVHDF CVVHD SCUF血浆治疗 血浆置换血浆吸附灌流 血液净化知识简介 血液净化清除溶质原理 弥散对流吸附 血液净化知识简介 血管通路分类 临时性血管通路 直接动静脉穿刺 临时性中心静脉置管 颈内静脉 股静脉 永久性血管通路 带cuff的长期导管人工动静脉内瘘 常规内瘘 高位内瘘 鼻咽窝