第五节冠心病护理

2017年2月22日 冠心病的护理 心绞痛 心肌梗死 冠脉血供 CompanyLogo 教学要求 冠心病的定义 病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现 心电图特点诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化 心电图定位诊断并发症 诊断要点心肌梗死的心电监护 治疗要点心绞痛 心肌梗死的主要护理诊断 措施及依据理解冠心病的健康指导 冠状动脉粥样硬化性心脏病 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 被称为 第一杀手 北方 南方男性 女性脑力劳动 体力劳动患病率 住院率 定义是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或 和 因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 冠心病 缺血性心脏病 冠状动脉性心脏病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉狭窄 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供应减少 发病机制 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因 危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因 危险因素 主要危险因素 次要危险因素 肥胖 脑力劳动者 西方饮食习惯 遗传因素 A型性格 其他 冠心病 人类健康杀手 无冠心病易患因素 高血压 高血压 吸烟 高血压 吸烟 高脂血症 病因 血脂异常 高脂血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素 粥样硬化 极低密度脂蛋白 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 心脏保护 高血压 饮酒 冠心病临床分型 WHO将冠心病分为以下五型 心肌缺血型 ST段压低 T波低平或倒置心绞痛型 最常见 发作性胸骨后疼痛心肌梗死型 症状严重 由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型 心脏增大 心力衰竭和心律失常猝死型 严重室性心律失常所致以上5种可合并出现 冠心病临床分型 冠心病临床分型的比较 心绞痛 概念 是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 氧供 氧耗 发病机制 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 心肌血液的需求增加 运动过程冠脉可扩张至原来的4 5倍运动 劳力 精神紧张时 心肌需氧量增加 心肌血液的供应减少 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心绞痛 发病机制 正常情况下 冠状循环血流量具有很大的储备力量 其血流量可随身体的生理情况有显著的变化 在剧烈体力活动 情绪激动等对氧的需求增加时 冠状动脉适当扩张 血流量增加 可增加6 7倍 达到供求平衡 当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时 其扩张性减弱 血流量减少 当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要 则休息时无症状 一旦心脏负荷突然增加 如劳累 激动 心力衰竭等使心脏负荷增加 心肌耗氧量增加时 对血液的需求增加 而冠脉的供血已不能相应增加 即可引起心绞痛 15分 舌下含服 病人面色苍白 出冷汗 心率增快 血压升高 2015真题 冠心病心绞痛发作常见诱因不正确的是A劳累时B情绪激动时C饱餐D受寒时E劳累之后 心绞痛 相关检查 心电图 诊断心绞痛最常用的方法 冠状动脉造影 认为是诊断冠心病的 金指标 具有确诊价值 放射性核素其他 心绞痛 治疗要点 原则 改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标 缓解急性发作预防再发作治疗措施 发作时缓解期 发作时治疗 休息 发作时立即休息 停止活动药物治疗 作用快 疗效高常用药物 硝酸甘油片 消心痛 心痛定用法 舌下含服副作用 头昏 头胀痛 面红 心悸等偶有体位性低血压注意事项 首次用药时 患者宜平卧片刻必要时吸氧 心绞痛 外出时随身携带硝酸甘油以备急需 硝酸甘油见光易分解 应放在棕色瓶内存放于干燥处 以免潮解失效 药瓶开封后每6个月更换1次 以确保疗效 缓解期治疗 一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心绞痛 避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食 尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度 缓解期治疗 一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心绞痛 作用持久 联合用药硝酸酯类 受体阻滞剂 普奈洛尔 不良反应 支气管痉挛 故支气管疾病患者禁用 Ca离子阻滞剂 抑制血小板聚集药物 如阿司匹林 中医中药 CompanyLogo 护理问题 1 急性疼痛 胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血 缺氧有关 2 焦虑与心绞痛反复发作有关 3 并发症 急性心肌梗死 护理措施 一 一般护理 一 活动与休息发作时立即停止活动 卧床休息 二 饮食 低脂 低盐 高维生素 易消化饮食 三 保持大便通畅二 病情观察 疼痛部位 性质 程度 持续时间 观察血压 心率 心律变化 面色改变 大汗 恶心 呕吐等三 用药护理四 心理护理五 健康指导1 生活指导2 减少或避免诱因 达标检测 心绞痛发作的特点不包括 有明显诱发因素B 疼痛位于胸骨后C 疼痛呈压榨样 伴窒息感D 一般持续3 5minE 舌下含服硝酸甘油30min可缓解答案 2 心绞痛发作时首要的护理措施是 A 立即测心电图B 观察疼痛性质C 给予吸氧D 让病人坐下或卧床休息E 建立静脉通道答案 ThankYou 概述 护理评估 护理措施 心肌梗死 护理问题 护理目标 CompanyLogo 一 概述 概念 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死 临床特征 持久的胸骨后剧烈疼痛 心肌酶增高及心电图进行性改变 甚至发生心律失常 休克及心力衰竭等 是冠心病的严重类型 心肌梗死 概念 冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因 心律失常 室颤 CompanyLogo 发病机制 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 CompanyLogo 先兆 二 临床表现 发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 诱因 饱餐 进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时 血流慢血液粘稠度增加运动 劳累 血管痉挛或血管压力大 斑块破裂 血小板聚集 形成血栓 冠脉缺血 中断心肌坏死心肌细胞不可再生 心肌细胞减少心功能下降 CompanyLogo 全身症状 休克心衰 症状 症状 CompanyLogo 疼痛 为最早最突出的症状 持续时间较长 可达数小时或数日 休息和含服硝酸甘油多不能缓解 CompanyLogo 心绞痛心肌梗死疼痛鉴别 心绞痛 心前区 胸骨上中段后部 压迫 紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟 发作前常有诱发因素 休息后绞痛逐渐缓解 舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解 急性心肌梗死 心前区疼痛剧烈 难以忍受 常伴有烦躁不安 持续时间超过15分钟 有的可达半小时或更长 休息后疼痛不减轻 舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解 CompanyLogo 全身症状 发病1 2天后可有发热 心动过速 白细胞增高及血沉增快等 体温一般在38 左右 很少超过39 持续1周左右 CompanyLogo 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴恶心 呕吐 上腹部胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低 组织灌注不足等有关 CompanyLogo 室性期前收缩 以室性心律失常最多 室颤是急性心肌梗死早期 特别是入院前主要的死因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 心律失常 CompanyLogo 休克 起病后数小时至1周内发生 表现为收缩压低于80mmHg 烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 尿量减少 神志迟钝甚至昏厥 CompanyLogo 心力衰竭 主要为急性左心衰竭 可在起病最初几日内发生 或在疼痛 休克好转阶段发生 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀及烦躁等 重者出现肺水肿 心肌梗死 临床表现 先兆症状体征 50 81 2 有前驱症状初发型或恶化型最突出表现 心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变及时处理 警惕心梗 CompanyLogo 四 辅助检查 心电图检查 确诊 实验室检查 冠状动脉造影 放射性核素检查 超声心动图 心肌细胞 小红旗 1 病理性Q波2 S T段抬高呈弓背向上3 T波倒置 特征性改变 心电图特征性改变 CompanyLogo 异常T波 ST上移 病理性Q波 ST恢复 T波倒置 心电图特征性改变 实验室检查 肌钙蛋白 cTn I或T起病3 4h增高 诊断心梗的敏感指标 血清心肌酶 CK肌酸磷酸激酶AST门冬LDH肌酸磷酸激酶 其中CK MB 肌酸磷酸激酶 4h持续3 4d 心梗时升高最早 恢复最早的酶 ASKLDH 升高持续时间最长血肌红蛋白起病2h增高 12h达高峰 1 2 3 4 5 6 7 5 10 15 酶活性 心梗后时间 天 CK MB GOT CK LDH1 肌酸激酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH1 肌钙蛋白 cTn I cTn T 肌红蛋白天门冬酸氨基转移酶 AST 心绞痛与心梗鉴别表 心肌梗死 治疗要点 治疗原则 维护心脏功能 恢复心肌灌注 防止梗死扩大 及时处理并发症 防止猝死 治疗措施 一般治疗 心电监护 吸氧 休息和抗凝解除疼痛 吗啡 哌替啶再灌注心肌 溶栓疗法 6H内最有效 介入治疗消除心律失常 利多卡因 阿托品 电除颤抗休克控制心力衰竭其他治疗极化液疗法 10 gs500ml 10 kcl10ml R 胰岛素 8u CompanyLogo 五 治疗要点 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 6H内最有效 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 CompanyLogo 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 哌替啶 度冷丁 硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 介入治疗PTCA 支架溶栓移植 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 室早室速室颤窦缓AVB 心肌梗死 治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期 监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 CompanyLogo 护理问题 1 急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关 3 恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关 4 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 5 潜在并发症心律失常 心力衰竭和心源性休克 CompanyLogo 四 护理措施 CompanyLogo 一 一般护理 休息与活动 急性期绝对卧床休息12小时 专人看护 1 3天 床上行肢体活动 第4天 坐椅子上进餐 洗漱 第2周 病房内走动逐步增加活动 第3周 CompanyLogo 饮食护理初期适当禁食 在最初2 3日应以流质为主 以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠 低脂 低胆固醇清淡饮食 提倡少量多餐 心衰者限制水纳摄入吸氧鼻导管吸氧 氧流量为2 5L min 以增加心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 一 一般护理 保持大便通畅了解病人日常的排便习惯 排便次数及形态 指导病人养成每日定时排便的习惯 多食蔬菜和水果等粗纤维食物 无糖尿病者可服用蜂蜜水 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动 遵医嘱给予缓泻剂 必要时给予甘油灌肠 嘱病人便时避免用力 以防诱发心力衰竭 肺梗死甚至心脏骤停 一 一般护理 CompanyLogo 二 病情观察 安置病人于冠心病监护病房 CCU 监测心电图 血压 呼吸 意识 皮肤黏膜色泽 心率 心律及尿量等 对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压 备好除颤器和各种急救药品 若发现心律失常 心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救 CompanyLogo 三 用药护理 吗啡或哌替啶 注意有无呼吸抑制 脉搏加快 血压下降等不良反应 硝酸酯类药物 随时监测血压变化 严格控制静脉输液量和滴速 溶栓药物 询问病人有无活动性出血 脑血管病等溶栓禁忌证 检查血常规 出凝血时间和血型 溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战 发热 皮疹 低血压和出血等 严重时应立即终止治疗 用药后监测心电图 心肌酶及出凝血时间 CompanyLogo 注意溶栓治疗是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降大于50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h内 三 用药护理 CompanyLogo 四 心理护理 专人守护病人 给予心理支持 医护人员进行各项抢救操作时 应沉着 冷静 正确和熟练 给病人以安全感 协助病人和家属提高应对疾病的能力 CompanyLogo 生活指导生活方式的改变是冠心病治疗的基础 应指导病人改变不良生活方式合理膳食 均衡营养 低饱和脂肪 低胆固醇饮食 戒烟 适当有规律的运动 避免剧烈运动 用药指导嘱病人随身携带 保健盒 定期复查 有危急征兆时立即就诊 五 健康指导 健康指导 健康饮食 低胆固醇 低脂低盐低糖 多吃谷类水果 蔬菜家禽 鱼少吃猪肉 牛肉油炸食物蛋黄 一周三个 健康指导 减少精神压力 精神过度紧张可使机体处于一种应激状态 导致心跳加速 血压增高 持续的压力对健康带来损害缓解压力的办法 拟定一天的计划适应环境保持乐观的心态每天坚持适量运动 休息和娱乐 健康指