糖尿病医学营养治疗病例示范

糖尿病医学营养治疗病例示范 患者任XX 女 56岁 糖尿病史十年 有蛋白尿史一年 诺和锐30早20u晚18u餐前5分钟皮下注射 阿卡波糖50mgtid 长期血糖控制差 平时饮食控制很差 喜食点心 家庭关爱少 因血糖控制不佳多次多次入住本科治疗 有高血压病史十余年 服用缬沙坦40mgqd 血压控制可无糖尿病家族史 一般情况 体型中等 BMI22 7Kg m2 腰围67cm 体格检查 BP130 80mmHg 甲状腺无肿大 两肺呼吸音清 心率70次 分 腹软 无压痛 双下肢无浮肿 足背动脉波动正常 入院即时血糖 20mmol l血生化 空腹血糖14 49mmol l 胆固醇6 6mmol l 甘油三酯2 3mmol l 高密度脂蛋白胆固醇 1 50mmol l 低密度脂蛋白胆固醇 2 98mmol l 肌酐73 3umo l 糖化血红蛋白8 5 糖化白蛋白41 6 空腹C肽 1 01ng ml 2hC肽 1 65ng ml胰岛自身抗体 GAD ICA IAA IA 2A阴性尿常规 PRO 尿白蛋白排泄率150ug min 心电图 正常眼底检查 可见微血管瘤 硬性渗出颈动脉超声 双侧颈动脉中膜不规则增厚 数个微小硬斑 下肢血管超声 双下肢动脉不规则增厚 血供尚正常 ABI 正常范围感觉阈值测定 正常范围 入院诊断 2型糖尿病糖尿病肾病 DKD 糖尿病视网膜病变2期高血压 2级极高危 高脂血症动脉粥样硬化脂肪肝 治疗 诺和锐30早20u晚18u餐前5分钟皮下注射 阿卡波糖50mgtid他汀类降脂阿司匹林抗凝ARB降压 减少尿蛋白排出胰激肽原酶改善微循环羟苯磺酸钙改善眼部循环 出院前再次进行糖尿病宣教 出院医嘱 监测血糖血压 三个月后复查糖化血红蛋白 尿微量蛋白 血脂 一年复查血管彩超 心电图 眼底检查 然而 半个月后患者测餐后2小时血糖26mmol l 糖尿病治疗任重道远 医学营养治疗 定义 在临床条件下对糖尿病的营养问题采取特殊干预措施 包括对患者进行个体化营养评估 营养诊断 制定相应的营养干预计划 并在一定时期内实施及监测 是糖尿病及并发症的预防 治疗 自我管理以及教育的重要组成部分 营养治疗总则 评估设定合理质量目标维持合理体重提高均衡营养膳食达到并维持理想血糖水平减少心血管疾病危险因素减少胰岛素抵抗 降低胰岛B细胞负荷 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食 粗细粮搭配 副食 荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应吃以下四大类食品 谷薯类 菜果类 肉蛋类和油脂类 脂肪 小于总热量30 饱和脂肪酸不超过总热量的7 减少反式脂肪酸摄入其余三分之二由单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸提供胆固醇摄入量 300mg dl 三种脂肪酸在食品中的含量见下表 饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 尽量避免 较好 更好 黄油玉米油橄榄油猪 牛 羊油棉籽油菜籽油肥肉葵花油花生油 酱 棕桐油豆油腰果椰子油人造奶油开心果巧克力茶油其它坚果类可可油麻油咸肉奶酪奶油 碳水化合物 占总能量的50 60 低血糖指数食物有利于血糖控制可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进餐 保持碳水化合物均衡分配 碳水化合物 主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 男 300 350克女 200 250克 125克饥饿性酮症 糖耐量降低 应用代糖食品或甜味剂食品 甜味剂可以分为无热量 非营养型 和有热量 营养型 两大类无热量型 阿司巴甜 150 糖精 甜叶菊甙等有热量型 果糖 山梨醇 甘露醇 木糖醇等注意事项 代糖并不代表无热能 蛋白质 蛋白质提供的热能占全天总热能的10 15 优质蛋白质超过50 成人 日总量为50 70g消瘦者 1 1 2g Kg孕妇 乳母 1 5g Kg儿童 2 3g Kg糖尿病早期肾病显性蛋白 0 8g Kg日 GFR下降 0 6 0 7g Kg单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高 单可能增加胰岛素分泌反应 膳食纤维 膳食纤维也是多糖膳食纤维可分为可溶性纤维不溶性纤维膳食纤维的功效 应增加每日膳食纤维的摄入 豆类 谷物 每份食物 5g纤维 每日推荐摄入量14g 1000kcal 饮酒 限制饮酒 计算酒精中能量酒中含的酒精热能很高空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺胺类降糖药物时如果无法避免 选用酒精浓度低的啤酒 果酒 并避免空腹饮酒具有2型糖尿病风险个体应限制含糖饮料摄入 饮酒 酒精可延缓肝内葡萄糖释放入血 血糖已良好控制的病人 可适量饮酒 即每星期饮酒1 2次 白酒50毫升 相等于小酒杯2杯 啤酒450毫升 干红葡萄酒150毫升 盐 6g以内限制含盐食物 味精 酱油 盐浸加工食品 调味酱 微量元素 适量补充B族维生素 维生素C 维生素D 铬锌硒镁铁锰等微量元素不建议长期大量补充具有抗氧化作用的制剂 维生素C E及胡萝卜素 长期服用二甲双胍应防止维生素B12吸收 膳食模式 低碳水化合物饮食 低脂肪低热量饮食 高蛋白饮食都在短期有助于体重控制 专业人员指导下监测血脂 肾功能 制定糖尿病患者的饮食计划 根据你的糖尿病管理计划 饮食 生活习惯来设计血糖 血脂和体重接近目标值 说明饮食计划是有效的 医学营养治疗 计算标准体重标准体重 公斤 身高 厘米 105理想体重 标准体重 10 肥胖 标准体重 20 消瘦 标准体重 20 31 不同体型 劳动强度热能需要 32 制定膳食计划举例 王先生 男性 56岁身高170厘米 体重85公斤职业 会计患糖尿病4年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 33 制定膳食计划步骤 计算理想体重 170 105 65 公斤 判断患者体型 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖 34 制定膳食计划步骤 判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动计算每日所需总热量 按照成人糖尿病热量供给标准表 每日应摄入热能标准为20 25千卡 公斤体重 因此全天所需总热量 65 20 25 1300 1625千卡 制定膳食计划步骤 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物确定热量单位 1300 1625 90 13 16份 什么是食品交换法 食品交换法 将食物按照所提供的营养素分为四大组 八小类 90千卡 份作为一个食物交换单位目的 做到膳食平衡 食物多样化 控制总热量 王先生的一天膳食框架为 主食类8份 4两 肉蛋类3份 3两 蔬菜类1份 1斤 乳类1 5份 250ml 水果类0份油脂类1 5份 1 5两 不同热量糖尿病饮食内容 食物交换份表 表2每份谷薯类供蛋白质2克 碳水化物20克 热量90千卡 25克 35克 50克 表3每份蔬菜类供蛋白质5克 碳水化物17克 热量90千卡 400克 250克 200克 350克 70克 500克 表6每份肉蛋类供蛋白质9克 脂肪9克 热量90千卡 50克 70克 80克 表4每份水果供蛋白质1克 碳水化物21克 热量90千卡 200克 500克 表5每份大豆类供蛋白质9克 脂肪4克 碳水化物4克 热量90千卡 25克 50克 150克 200克 表8每份油脂类供脂肪10克 热量90千卡 10克 15克 15克 25克 40克 15克 食品交换法 肉1两 鸡蛋1个 豆腐干1两 等值谷薯类交换表 50克 1两 米或面粉 75克 1 5两 馒头 熟重 130克 2两半 米饭 等值肉蛋类交换表 50克瘦肉 1两 35克熟肉 60克带壳鸡蛋 1大个 50克豆腐干 100克老豆腐 20克无糖奶粉 等值油脂交换表 10克植物油 一汤勺 20粒花生米 30粒瓜子 两个核桃 血糖指数 GI 定义 食用了50克碳水化合物的食物 在2小时内血糖水平 食物导致血糖升高越少 其血糖指数就越低 反之就越高 影响因素如烹调方法 脂肪的含量 淀粉及纤维素的含量 各类食物血糖指数 糖尿病人应怎样吃水果 可以吃 糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适量吃水果吃多少 200克 选择含糖量低的怎么吃 扣减25克主食 也就是用一个水果与半两主食换 在两餐之间吃 水果的含糖量 2 石榴1 68 西红柿2 1 黄瓜1 5 4 8 西瓜4 2 草莓5 9 香瓜6 2 樱桃7 9 8 13 柠檬8 5 葡萄8 2 李子梨9 0 菠萝9 3 桃李0 7 柿子10 8 杏11 1 柚子12 2 橙12 2 苹果12 3 甘蔗12 4 桔子12 8 20 香蕉19 5 山楂22 1 海棠22 4 鲜枣23 2 外出需注意事项 应坚持自己的营养治疗计划 不能因生活习惯和作息时间的改变而改变应随身携带糕点 糖果 甚至葡萄糖粉 以便在出现低血糖时及时自救应注意自己的活动量 不要过于劳累和兴奋 饮食治疗的误区 单纯