护理管理资料标准化.doc

三甲科室护理资料准备目录：一、护理人力资源管理1、科室护理人员档案表2、护理人员资料复印件（身份证、资格证、执业证、毕业证）3、护理人员岗位管理及分级4、科室历年床护比档案（科室床位及护理人力资源配置情况）5、科室护理人员紧急调配制度6、护士补充及人才引进计划等人力管理相关材料二、护士交班报告、医嘱查对登记、物品交班登记、抢救药品交接登记三、护士排班资料:1、护理人员弹性排班制度；2、排班表（近3个月）；3、护士包干病人记录四、患者评估记录：1、一般评估记录单2、自理能力评估记录单3、住院患者护理计划单五、患者健康教育1、患者健康教育记录单2、各专科疾病健康教育内容及流程3、住院须知4、出院指导5、出院回访六、护理安全管理（患者安全）1、防坠床、防跌倒制度2、坠床、跌倒登记3、风险评估单5、患者转科交接登记6、中国医院协会患者安全目标7、省卫生厅11个专科护理安全质量目标8、患者安全事件报告表及分析9、压疮报告表10、应用前瞻性质量管理方法如失效模式效应分析等相关资料七、应急预案流程1、包括不良事件2、公共事件3、重点环节4、突发事件应急预案流程八、护理不良事件1、护理不良事件制度2、护理不良事件上报表3、护理不良事件讨论登记本九、质量持续改进1、评分表2、质控手册3、护理部督查护理质量反馈4、夜查房反馈表5、医院医疗质量管理通讯手册6、科室质量持续改进小组名单7、分工及职责8、质量控制方案9、质量控制记录10、质量持续改进记录11、单病种流程12、临床护理路径质量控制标准护理质量检查结果 护理质量总结分析报告 质量持续改进记录 病人表扬与投诉处理 护理查房 护理疑难病例讨论记录 新版入院告知书 首次护理记录 专科护理记录等护理质量相关资料十、护理相关文件通知1、卫生部、卫生厅、医院下发护理相关文件2、其他相关文件：院护函通知十一、护理规章制度1、 护理工作制度2、 护理核心制度3、 护理管理制度4、 岗位说明书5、 岗位职责6、 APN排班岗位职责及标准7、 医院、科室管理制度十二、护理教育培训1、 专科培训资料2、 法律法规培训资料3、 院感培训资料4、 护理人员在职继续教育培训制度、计划、考核、进修计划、进修汇报等5、 护理人员岗前培训/在职培训/核心能力培训等培训计划、目标及实施效果6、 培训名单、培训考勤登记表7、 培训考核记录单8、 外出进修或参加学术活动登记表9、 专科护理培训计划及课件等培训相关资料十三、护理教学管理1、 护理教学管理相关制度及教学文件2、 护理教学资料3、 护生教学手册4、 护生学习反馈、思想汇报、护生座谈会记录 5、 教学组长基本情况 6、 带教老师基本情况 7、 科室临床带教计划 8、 临床护理教学记录 9、 操作考核情况 10、 教学成绩分析总结 11、 临床护理教学中期总结十四、疾病护理常规1、2010年至今护理部下发的一般疾病护理常规2、专科疾病护理常规3、危重疾病护理常规4、新技术/新业务护理常规十五、护理工作手册1、 护理部年计划2、 科室年度护理工作计划3、 科室年度总结 4、 月工作计划,月工作重点,月小结 5、 出勤登记6、 缺陷、好人好事登记 7、 科内大事登记 8、 投诉及处理登记十六、仪器使用管理1、 常用仪器使用制度、专科仪器使用制度与流程2、 仪器使用维修登记本3、 仪器台账十七、优质护理服务1、 卫生部、卫生厅、医院优质护理服务相关文件2、 优质护理服务手册3、 优质护理服务进度表4、 科室开展优质护理服务的相关资料十八、护士绩效管理1、 奖金分配的方案2、 分配细则3、 护理人员考核细则4、 护理人员奖惩记录5、 院发文件关于护理人员聘用制度体现同工同酬的文件6、 护士对绩效分配的讨论记录或问卷十九、护理操作流程1、 基础护理操作流程2、 专科护理操作流程3、 护理技术服务规范4、 临床护理实践指南5、 护理并发症及处理二十、专科护理：1、医院及科室专科护理指引2、科室护士参加医院专科护理小组名单及开展工作情况3专科护理个案等相关资料4 专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录活动资料二十一、医院感染管理1、 物品、紫外线消毒登记本2、 空气培养3、 医疗废物处理登记及处理流程4、 院感相关文件二十二、职业防护资料1、 职业防护制度2、 针刺伤登记及上报3、 预防职业防护措施：护理人员配制化疗药物、锐器处理、为隔离患者实施治疗、腰肌劳损、下肢静脉曲张防护等。二十三、满意度持续改进1、 护理部调查满意度调查反馈2、 科室调查满意度调查及改进3、 工休座谈记录二十四、查房会诊病历讨论1、 护理查房2、 护理会诊3、 病历讨论二十五、护理文化建设1、 科室护理团队简介2、 科室护理文化活动资料二十六、院、科护理会议传达记录本 护理人员花名册姓名性别出生年月籍贯学历职称毕业院校专业来院时间执业证号码身份证号码离院时间序号姓名11-211-311-411-511-611-711-8工时统计岗位周工作重点星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1护士长医护值班397000 行政值班3970072护理 组长3456责任护士7891012护士 助理常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律 护理文件资料整理指引 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色）查房对象：1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危的患者 3、高危压疮患者院外带入期以上压疮或院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者 8、特殊患者频次：1、分管责任护士:查房至少2次/班2、护理组长/高级责任护士:2次/周3、护士长:至少1次/周地点：1、一般选择在患者床旁进行2、涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。查房前准备物品准备： 病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备： 参照“查房对象”护士准备环境准备 查房程序时间为约5min听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议记录