颅底常见手术进路.doc

颅底常见手术入路一 前颅底 经鼻蝶窦入路（图1-1）：口鼻蝶入路（图1-5，1-12）鼻小柱鼻中隔入路（图）经鼻内窥镜入路（图）到达区域：蝶窦，垂体窝，上斜坡和中斜坡。优点：无需开颅，硬膜外操作，无外部切口。缺点：手术进路通道长，海绵窦视觉差，有发生脑脊液漏的危险。 经口硬腭入路（图）到达区域：中、下斜坡，颅颈关节前面。暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、斜坡、C1-3、垂体、岩骨内颈动脉、脑干前面、椎基底动脉、外展神经。优点：硬膜外进路无需开颅、直接到达斜坡和脑干前面。缺点：有菌的手术通道、两侧暴露受限、有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。 经上颌入路（图1-60， ）到达区域：斜坡、颞下窝。暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、上颌窦、斜坡、垂体窝、颞下窝、翼腭窝、双侧海绵窦中段。优点：同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；硬膜外入路无需开颅。缺点：有菌手术通道，术后面部瘢痕和畸形，牙齿脱落。 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）图1-85，1-89， 1-110，1-76，1-78，61页。 到达区域：前颅窝、额窦和斜坡。 暴露解剖结构：前颅窝、筛窦、蝶窦、上鼻咽、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈动脉、嗅神经、垂体和斜坡。 优点：从前颅窝至枕大孔广泛暴露； 可硬膜外到达前颅窝、鼻窦和斜坡。 缺点：嗅觉丧失；有时需牵拉额叶；潜在的眶损伤； 须注意前颅底重建。二 中颅底眶颧弓和经基底入路（图2-12，2-25，2-27，2-9）到达区域：蝶鞍、鞍旁、第三脑室。暴露解剖结构：视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉、终板、丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。优点：鞍旁暴露佳；减少对脑组织牵拉；到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。缺点：开放蝶窦可能会成为术后感染灶；蝶窦视觉效果差。 额颞硬膜内经海绵窦入路（图2-51，2-58，2-67，2-43）到达区域：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁区。暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。 优点：手术距离短；易与颞下联合进路。 缺点：增加颞叶牵拉；有时需牺牲颞尖桥静脉。额颞硬膜外经海绵窦入路（图2-88-2-93）到达区域：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁区。暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。 优点：硬膜外进路，对额、颞叶损伤小，并发症少。 缺点：手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制。三 侧颅底硬膜外经岩骨前入路到达区域：岩斜坡、桥小脑角中央、海绵窦后部。暴露解剖结构：颞骨岩部颈内动脉、内听道、脑桥、基底动脉、三叉神经、外展神经、面神经和听神经。（图2-100，2-101，2-104，2-109b,2-112，2-113c，2-114d）优点：硬膜外岩尖切除；颞叶牵拉轻；保留听力和平衡功能。缺点：技术复杂；有丧失听力的危险。颞下窝入路到达区域：颞下窝，颅中窝。暴露解剖结构：面神经、颞颌关节、上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、三叉神经、颧弓、下颌骨升支、翼腭窝和斜坡。（图2-122，2-125）优点：硬膜外入路颞叶牵拉轻；无需面神经前移；整形切口。缺点：面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险；向后暴露受限。经颈入路到达区域：颈动脉三角、下颌后区、岩骨底、斜坡下1/2。暴露解剖结构：颈动脉、颈內静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感干、颈上神经节、椎动脉、上颈椎、岩骨底。（图2-143，2-150 ）优点：硬膜外入路；较经口和经上颌入路减少感染的危险。缺点：手术野深；仅限硬膜外病变。四 后颅底后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）到达区域：岩斜坡区、桥小脑角。暴露解剖结构：侧中脑、脑桥、脊髓、单侧3-12颅神经、椎基底动脉、乙状窦、横窦、大脑半球、海绵窦后部。（图3-5， 体位图3-12，3-13，3-14）优点：广泛显露岩斜坡区；减少脑牵拉；可扩展暴露程度。缺点：有损伤静脉窦的危险。经迷路入路到达区域：桥小脑角暴露解剖结构：大脑半球、单侧脑桥、5-11颅神经、椎基部、小脑前下动脉。（图3-65，3-66，3-69）优点：无需牵拉脑组织；较乙状窦后入路易于探查脑干。缺点：损失听力经迷路后入路到达区域：桥小脑角暴露解剖结构：迷路、乙状窦、面神经、听神经。（图3-47，3-50，3-56，3-60，3-61）优点：减少脑组织牵拉缺点：暴露术野狭小；有听力丧失的危险。经耳蜗入路到达区域：桥小脑角、岩斜坡区。暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、髓上、5-11颅神经、耳蜗、迷路、中耳、岩骨内颈内动脉。（图3-74，3-75，3-76，3-78，3-81，3-82，3-84）优点：脑牵拉轻微；易于探查脑干。缺点：丧失听力；高风险面神经损伤。经乙状窦后入路到达区域：桥小脑角暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、4-11颅神经、椎基动脉。（图3-87，3-92，3-93，3-94，3-99）优点：保留骨迷路缺点：牵拉脑组织；脑干前受限。侧枕下经结节入路 （图203页）到达区域：枕大孔、颅颈关节。暴露解剖结构：前侧脊髓、大脑半球下部、下侧脑桥、6-12颅神经、椎动脉、小脑后下动脉、乙状窦、颈静脉球和颈上神经根。（图3-112，3-110）优点：不牵拉脑组织便可接近脑干前下缺点：有颈枕不稳定和损伤椎动脉的危险经颈静脉球入路到达区域：颈静脉孔和颈静脉球下区暴露解剖结构：颈