第十四章-心功能不全.ppt

心功能不全 Cardiacinsufficiency 内容概要及要求 1 心力衰竭的概念 病因 诱因和分类 2 心力衰竭的发生机制 3 心力衰竭时机体的代偿反应 4 心力衰竭的临床表现的病理生理基础 5 心力衰竭防治的病理生理基础 每年全世界有1000万人心脏病发作 死亡人数约720万人 2002年中国因心脏病死亡人数为70 3万人 每15秒钟就有一位中国人因心血管疾病死亡 每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力 Clinicalexample 病史 患风湿性心脏病10余年 近3月来出现心慌 气短 伴浮肿 腹胀 不能平卧 体查 重病容 半卧位 颈静脉怒张 呼吸36次 分 两肺底可闻湿性罗音 心界向左右两侧扩大 心率130次 分 血压 110 80mmHg 心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音 肝脏在右肋下6cm可触及 有压痛 腹部有移动性浊音 骶部及下肢明显凹陷性水肿 Questions1 试分析患者发生了什么疾病 出现了哪些病理生理变化 2 针对这些变化应该采取哪些治疗措施 复习心脏的解剖结构 概述 心功能不全 cardiacinsufficiency 心脏泵血功能下降从代偿至失代偿的整个过程 心力衰竭 heartfailure 心功能不全的失代偿阶段 患者出现明显的症状和体征 循环衰竭 circulatoryfailure 心肌原发或继发收缩和 或 舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 Conceptofheartfailure 第一节心力衰竭的原因 诱因和分类 一 心衰的原因 Causes 直接损伤心肌细胞 加大心肌工作量 1 心肌损害 原发性心肌损害 心肌结构损害和心肌代谢障碍见于心肌炎 心肌缺血 缺氧 维生素B1缺乏等 2 心脏负荷过重 继发性心肌损害 1 压力负荷过重 pressureoverload 2 容量负荷过重 volumeoverload 二 心衰的诱因 1 感染 尤其呼吸道感染是心衰的重要诱因 感染 发热 交感系统兴奋 心肌收缩力加强 心率加快 耗氧增加 舒张期过短 心肌供血供氧不足 其它 劳累 紧张 激动 贫血 过多过快输液 洋地黄中毒 甲亢等 2 酸碱平衡及电解质紊乱 1 酸中毒 2 高钾血症 3 心律失常心率过快或过慢均影响心输出量 4 妊娠与分娩 三 心衰分类 一 按病情严重程度分类 二 按发生速度分类急性心衰 acuteheartfailure 慢性心衰 chronicheartfailure 1 急性 见于急性心梗 急性心肌炎等 2 慢性 见于高血压 瓣膜病 肺动脉高压等 三 按心输出量高低分类1 低输出量性心力衰竭 low outputheartfailure 多数病例属于这种类型如冠心病 高心病 心肌病等2 高输出量性心力衰竭 high outputheartfailure 指心衰发生后心输出量低于发病前 但仍属于正常或高于正常水平 见于甲亢 贫血等代谢性疾病 低输出量型心衰 高输出量型心衰前 高输出量型心衰 正常心输出量 四 按发生部位分类左心衰右心衰全心衰 第三节心衰的发生机制 问题 1 心肌细胞发挥收缩和舒张功能的基本结构 2 心肌细胞收缩和舒张的基本过程 3 心肌细胞正常收缩和舒张的基本条件 心肌蛋白组成 粗肌丝 肌球蛋白细肌丝 肌动蛋白 肌钙蛋白 向肌球蛋白 向肌球蛋白 肌动蛋白 肌钙蛋白 肌球蛋白 舒张收缩 心肌兴奋 肌膜去极化 胞外Ca2 内流 肌浆网释放Ca2 肌浆中 Ca2 上升 Ca2 与肌钙蛋白结合 ATP酶活性 肌球蛋白与肌动蛋白结合 心肌收缩 肌膜复极化 Ca2 泵活化 Ca2 转出胞外或进入肌浆网 胞质内 Ca2 下降 肌球蛋白与肌动蛋白解离 心肌舒张 心肌舒缩活动的必要条件 完整的结构充足的能量适当的钙离子 心肌收缩性减弱的机制 完整的结构 结构破坏充足的能量 能量供应或利用障碍适当的钙离子 钙转运 储存 释放 结合障碍 一 心肌收缩性减弱 1 心肌收缩相关蛋白破坏 结构破坏 1 心肌细胞坏死急性大面积心肌梗死是心肌细胞坏死的最常见原因缺血缺氧 感染 中毒等原因使心肌细胞变性坏死 溶酶体破裂 溶酶释放溶解细胞蛋白 2 心肌细胞凋亡 apoptosis 应激 缺血缺氧 细胞因子等诱导细胞凋亡途径 2 心肌能量代谢紊乱 能量生成减少和能量利用障碍 1 能量生成障碍 缺血缺氧等使心肌供氧不足或有氧氧化障碍 ATP生成减少 VitB1缺乏 焦磷酸硫胺素生成减少 丙酮酸脱羧障碍 ATP生成减少 能量缺乏 可从以下几方面影响心肌收缩 收缩性减弱肌球蛋白头部水解ATP减少 化学能转变为机械能减少 Ca2 转运和分布异常ATP减少 钙与肌钙蛋白结合 解离异常 细胞内钙超载 线粒体功能异常钠泵功能下降 钠水向胞内转移影响线粒体功能 结构蛋白更新合成减少 2 能量利用障碍 ATP酶同工酶类型 V1型 活性最高V2型 V3型 活性最低心功能不全早期 以V1型为主心功能衰竭时 以V3型为主 心衰时 肌球蛋白头部ATP酶活性降低 胞外Ca2 内流减少 3 心肌兴奋 收缩偶联障碍 肌浆网Ca2 处理障碍 肌钙蛋白与Ca2 结合障碍 1 肌浆网Ca2 处理障碍 包括肌浆网摄取 储存和释放钙能力下降 心肌缺血缺氧 ATP生成不足 肌浆网钙泵活性降低 摄钙减少 心衰时心肌肌浆网内储钙减少 而线粒体储钙相应增多 心肌肌浆网内储钙蛋白与钙结合紧密 不易释放 线粒体摄钙增加而释放减少 心肌收缩时钙离子浓度不足 2 细胞外钙内流障碍 心衰时 心肌肥大 心肌膜表面 受体密度相对下降 心肌内NE不足 钙内流受阻 酸中毒 H 降低 受体对NE的敏感性 伴发高钾血症 阻止钙内流 钙内流途径 电压依赖性钙通道受体依赖性钙通道钠钙交换体 3 肌钙蛋白与钙结合障碍 心肌内缺血缺氧 酸中毒 H 占据钙与肌钙蛋白的位点 钙与肌钙蛋白结合障碍 肥大心肌功能衰竭的机制 心肌体积的增加超过心脏交感神经轴突的生长 心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加 肥大心肌毛细血管数量增加不足 心肌微循环灌流不良 供氧不足 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降 心肌能量利用障碍 肥大心肌的肌浆网钙释放和细胞外钙内流减少 4 心肌肥大的不平衡生长 二 心肌舒张功能障碍 1 Ca2 复位延缓ATP不足 心肌膜钙 镁ATP酶和肌浆网上的钙泵活性降低 胞浆内钙不能及时降低 钙与肌钙蛋白解离障碍 心肌舒张障碍 2 肌动蛋白 肌球蛋白复合体解离障碍心肌缺血缺氧 ATP生成不足 肌球蛋头部的肌球蛋白 ADP复合体不能解离 心肌舒张不全 3 心室舒张势能减少心室舒张势能来自心室收缩 收缩力越大 舒张势能越大 心室收缩力下降 舒张势能减少 冠脉粥样硬化或血栓形成 冠脉充盈不足 舒张势能减少 4 心室顺应性降低心肌肥大 心肌炎等 心室壁增厚 心室顺应性降低心室扩张充盈受限 心输出量减少 三 心脏各部舒缩活动不协调 心泵功能障碍 第三节心力衰竭时机体的代偿反应 1 心率加快 压力感受器容量感受器 有利 在一定范围内 心输出量 不利 心率过快 150次 分 对机体不利 增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短 冠脉血流过少 心室充盈不足 每搏量少 一 心脏自身的代偿反应 机制 启动快 见效迅速 能力有限不经济 2 心脏扩张 3 心肌肥大 表现为心肌纤维直径 长度增大 心室壁厚度增加 心脏体积增大 重量增加 是慢性心功能不全的一种有效 持久的代偿方式 向心性心肌肥大 离心性心肌肥大 离心性心肌肥大心腔扩大 室壁也增厚 正常心脏横切面 向心性心肌肥大室壁增厚 心腔缩小 二 心脏以外的代偿反应 一 血容量增加途径 降低肾小球滤过率 增加肾小管对水钠重吸收有利 回心血量增加 心输出量增加 维持动脉血压不利 水钠潴留 易发生心源性水肿 尤其肺水肿 肾小球滤过率降低机制 心输出量减少 肾血液灌流减少 血压下降 交感 肾上腺髓质兴奋 肾血管收缩 肾血流减少 肾血流减少 球旁细胞分泌肾素 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾血管强烈收缩 肾缺血 肾内前列腺素E合成减少 扩血管作用消失 加重肾缺血 二 血流重分布机制 心输出量减少 外周血压下降 交感 肾上腺髓质系统兴奋 血流重分布有利 保障重要器官血液供应不利 皮肤粘膜和内脏器官供血不足 肝肾功能不全 外周血管因缺氧而收缩 阻力加大 加重心脏后负荷 三 红细胞增多机制 缺血 缺氧 肾和骨髓造血功能增强 红细胞生成增加有利 红细胞增多携氧能力增强不利 血粘度加大 心脏后负荷增加 四 组织细胞用氧能力加强缺氧 组织细胞线粒体增多 肌肉的肌红蛋白增多 用氧能力加强 三 神经体液的代偿反应 交感 肾上腺髓质系统激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活抗利尿激素等短期效应 增强心肌收缩力增加血容量维持重要器官的血流灌注长期效应 促进心肌的肥大 心肌重构 第四节心力衰竭临床表现的病理生理基础 心衰的主要临床表现 肺循环淤血体循环淤血心输出量不足 一 肺循环淤血 是左心衰的主要表现特征 多种形式的呼吸困难和肺水肿病理生理基础 左心室收缩功能下降左室负荷过重 左室舒张末压增高左心顺应性下降 左房压增高 肺回流受阻 一 呼吸困难 1 劳力性呼吸困难左心衰的最早期表现 2 端坐呼吸坐位愈高提示心衰愈严重3 夜间阵发性呼吸困难4 心源性哮喘急慢性心衰的急性发作 是急性左心衰的严重表现机制 毛细血管流体静压增高毛细血管通透性增强 二 肺水肿 左心衰引起的肺循环淤血 二 体循环淤血 表现 体循环过度充盈 静脉压增高和内脏器官充血水肿 1 静脉淤血 静脉压增高 颈静脉怒张 2 水肿3 多器官淤血和功能障碍包括 肝淤血 肝脏肿大 肝功能异常胃肠淤血 食欲不振 消化吸收不良等肾淤血 肾排泄功能下降 右心衰引起的体循环淤血 三 心输出量不足 组织器官缺血缺氧的一系列症状和体征1 皮肤苍白或紫绀2 脑头昏 乏力 失眠 嗜睡 昏迷3 肾滤过功能降低4 休克 四 电解质及酸碱平衡紊乱 稀释性低钠血症 低钾血症 代谢性酸中毒等 第五节心衰的防治 一 防治基本疾病 去除诱因二 改善心脏舒缩功能增强心肌收缩力 洋地黄 改善心肌舒张性能 钙拮抗剂 受体阻断剂 三 调整心脏前 后负荷 控制水肿 限水 限盐 利尿 四 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 人工心脏 罗伯特 图尔斯 全球第一位全内置式人工心脏移植患者 2001年人