第十章-妊娠合并内科疾病.ppt

第十章妊娠合并内科疾病 糖尿病 首都医科大学附属北京友谊医院妇产科黄建平 糖尿病 属于代谢性疾病 与遗传有关1979年WHO将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个独立分型孕期血糖水平与围生儿死亡率密切相关1950年围生儿死亡率40 1960 1970年围生儿死亡率10 15 1970年后围生儿死亡率1 9 8 妊娠期间的糖尿病 包括两种情况 妊娠合并糖尿病 妊娠前已有糖尿病妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠后首次发现或发病的糖尿病糖尿病孕妇中80 是GDM 国际上尚无统一的诊断标准 妊娠期糖代谢的特点 妊娠期葡萄糖需要量增加孕妇所需 胎儿生长所需孕妇尿中葡萄糖排出量增加 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加易出现尿糖孕妇空腹血糖较非孕妇偏低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒 胎盘分泌各种激素 胰岛素抵抗 母体肾上腺皮质激素 血糖 母体胰腺功能亢进 胰岛素分泌 完全代偿 糖代谢正常 胰岛素分泌受限 血糖 GDM 原有糖尿病加重 抗胰岛素样物质 胎盘生乳素雌 孕激素胎盘胰岛素酶 妊娠对糖尿病的影响 使隐性糖尿病显性化孕早期空腹血糖较低 易出现低血糖随妊娠进展 抗胰岛素样物质增加 胰岛素用量需要不断增加分娩期因体力消耗大 进食少 应及时减少胰岛素用量 防止低血糖产后随胎盘排出 抗胰岛素样物质迅速消失 胰岛素用量应立即减少 糖尿病对妊娠的影响 对孕妇早期自然流产发生率增加 达15 30 高血糖 胚胎发育异常 死亡易并发妊娠期高血压疾病 为正常妇女的3 5倍糖尿病可导致广泛的血管病变易合并感染糖尿病患者抵抗力下降羊水过多胎儿高血糖 高渗性利尿 胎尿增多难产 产道损伤 手术产几率升高巨大胎儿易发生糖尿病酮症酸中毒胰岛素缺乏 脂肪分解加强 酮体大量产生 对胎儿 巨大胎儿发生率高达25 40 母体高血糖 易化扩散 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素 促进蛋白质 脂肪合成 促胎儿生长胎儿生长受限发生率21 见于严重糖尿病伴血管病变早产发生率10 25 因羊水过多 妊娠高血压疾病 感染 胎膜早破 胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠胎儿畸形率为6 8 早孕期高血糖 酮症 低血糖 缺氧 药物 对新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少 肺成熟延迟新生儿低血糖胎儿高胰岛素血症低血钙症和低血镁症其他 红细胞增多症 高胆红素血症等的发生率均有升高胎儿高胰岛素血症 耗氧增加 胎儿宫内慢性缺氧酸中毒 诱导红细胞生成素产生增加 刺激髓外造血 红细胞增多症 诊断 孕前已经诊断或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇较易诊断GDM常无明显症状 有时空腹血糖可能正常 容易漏诊和延误治疗 GDM筛查与诊断 病史及临床表现 高危因素1 糖尿病家族史2 孕前体重 90kg3 胎儿出生体重 4000g4 孕妇曾患PCOS5 不明原因流产 死胎 巨大儿或畸形儿分娩史6 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多 GDM筛查 糖筛查试验 随意口服50g葡萄糖 1小时后测静脉血糖值 血糖 7 8mmol L为异常 进一步行OGTT GDM诊断 口服葡萄糖耐量试验 75gOGTT 禁食8 14小时后查空腹血糖75g葡萄糖 200 300ml水 5分钟内喝完 分别于1 2 3小时抽取静脉血 检查血浆葡萄糖值判断标准 正常值5 8 10 6 9 2 8 1mmol L其中2项或2项以上超过正常值即诊断GDM仅一项超过正常值诊断糖耐量受损空腹血糖2次 5 8mmol L 可诊断GDM 糖尿病合并妊娠的诊断 孕前或孕早期有多饮 多食 多尿 孕期体重不增或下降 甚至出现酮症酸中毒 孕期糖筛查及OGTT异常 可考虑糖尿病合并妊娠 我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施 第一次妊娠检查时血糖正常妊娠24 28周行75gOGTT结果判断 空腹血糖5 1mmol L服糖后1小时10 0mmol L服糖后2小时8 5mmol L其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断 我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施 第一次妊娠检查时空腹血糖 7 0mmol L或糖化血红蛋白 6 5 或OGTT负荷后2小时血糖 11 1mmol L或随机血糖 11 1mmol L伴有糖尿病典型症状可判断孕前即患糖尿病 我国GDM诊断行业标准2011年12月1日开始实施 资源落后地区无条件进行75gOGTT 24 28周 空腹血糖 5 1mmol L 直接诊断GDM空腹血糖在4 4 5 1mmol L之间者进行OGTT空腹血糖 4 4mmol L 暂可不进行OGTT 诊断标准比较 妊娠合并糖尿病的分级 A级 妊娠期出现或发现的糖尿病A1 FBG 5 8mmol L 经饮食控制餐后2小时血糖 6 7mmol LA2 FBG 5 8mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol L 需加用胰岛素B级 显性糖尿病 20岁以后发病 病程 10年 无血管病变C级 10 19岁发病 或病程达10 19年 无血管病变D级 10岁以前发病 或病程 20年 或合并单纯性视网膜病F级 糖尿病性肾病R级 有增生性视网膜病变H级 糖尿病性心脏病 处理 原则 维持血糖在正常范围 减少母儿并发症 降低围生儿死亡率 DM的孕前咨询 全面体检 血压 心电图 眼底 肾功能进行糖尿病分级ABCD级 可妊娠F级 糖尿病肾病 孕前尿蛋白 1g 24小时不伴肾功能受损者 严密监测下可妊娠孕前血压 150 100mmHg或肾功能异常者不适宜妊娠R级 增生性视网膜病变孕前或孕早期已接受激光凝固治疗可以妊娠注意 糖尿病合并微血管病变者 妊娠期母儿并发症明显增加 应加强孕期母儿监测孕前应停用口服降糖药 改用胰岛素控制血糖 妊娠前应将血糖调整到正常水平二甲双胍 服用此药的糖尿病患者一旦确定妊娠应停用 美国FDA对本药的妊娠安全性分级为B级 孕前3月及孕后3月应口服小剂量叶酸 每日0 4 0 8mg 预防神经管系统畸形 妊娠期处理 孕妇 饮食指导 少食多餐餐后运动监测五步或七步血糖糖化血红蛋白尿糖 尿酮体眼底检查肾功能 1 2月复查 胎儿 监测胎儿生长发育情况筛查胎儿畸形胎儿心脏彩超胎动计数NST脐动脉血流测定 饮食治疗 根据体重计算每日所需热卡 体重 标准体重10 每日需36 40kcal kg标准体重 每日需30kcal kg120 150 标准体重 每日需24kcal kg 150 标准体重 每日需12 18kcal kg 饮食治疗 热卡分配 碳水化合物40 50 蛋白质20 脂肪30 40 早餐摄入10 热卡午餐摄入30 热卡晚餐摄入30 热卡餐间点心 3次 30 热卡 运动疗法 餐后锻炼时间 30分钟强度 心率应保持在120次 分钟以内运动方式 散步先兆早产或合并其他严重并发症者不适合 监测 监测血糖 血糖轮廓试验 三餐前半小时 三餐后2小时 夜间血糖 或睡前血糖 监测尿酮体糖化血红蛋白 反映取血前1 2月平均血糖水平 早孕期升高反映胚胎长期受高糖环境影响 胎儿畸形及自然流产发生明显增多饮食控制不能过分严格 以防饥饿性酮症 妊娠期血糖控制标准 妊娠期血糖控制标准 空腹 3 3 5 6mmol L餐后2小时 4 4 6 7mmol L夜间 4 4 6 7mmol L三餐前 3 3 5 8mmol L达到上述血糖标准 同时尿酮体 说明血糖控制满意如果尿酮体阳性 应给予纠酮治疗如果血糖控制不满意 应及时加用胰岛素治疗 胰岛素治疗 剂型 短效胰岛素 餐前30分钟ih 控制餐后血糖中效胰岛素 睡前ih 控制夜间及空腹血糖注意事项 孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异 使用剂量应个体化连续监测血糖 根据血糖结果及时调整用量如出现低血糖症状应及时对症处理 胰岛素治疗 产程中 停用皮下注射胰岛素每1 2小时监测血糖 维持血糖不低5 6mmol L可按每4g糖加1单位胰岛素比例给予补液 胰岛素治疗 产褥期 GDM者产后不需要再用胰岛素孕前糖尿病者根据产后血糖调整胰岛素用量 通常减少到分娩前用量的1 3 1 2 多在产后1 2周逐渐恢复至孕前水平 胰岛素治疗 糖尿病合并酮症酸中毒时 应小剂量胰岛素持续静点血糖 13 9mmol L 胰岛素 0 9 氯化钠溶液5U h静滴血糖 13 9mmol L 胰岛素 5 葡萄糖氯化钠液酮体转阴后可改为皮下注射 分娩时机 尽量在38周以后有下列情况需提前终止 糖尿病血糖控制不满意 伴血管病变 合并重度子痫前期 严重感染 胎儿宫内生长受限 胎儿窘迫注意 终止妊娠前应评价胎儿肺成熟度 不成熟者应进行促胎肺成熟的治疗 羊膜腔内注射地塞米松10mg 终止前48小时 肌内注射地塞米松5mgBid 2 分娩方式 本病不是剖宫产指征下列情况需剖宫产 巨大胎儿胎盘功能不良胎位异常其他产科指征糖尿病并发血管病变 阴道分娩注意事项 密切监测宫缩 胎心变化 避免产程延长总产程控制在12小时内 16小时易发生酮症酸中毒产程中血糖不低于5 6mmol L 可按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液 剖宫产注意事项 手术前一天停用当晚长效胰岛素及手术当日胰岛素术中输液种类按产时输液或输注林格液密切监测手术前后血糖及尿酮体 新生儿处理 出生时留脐血测血糖 生后30分钟复查 12小时内每2 4小时复查血糖 足月儿 2 2mmol L可诊断新生儿低血糖按早产儿护理保温 吸氧 提早喂糖水 早开奶生后30分钟开始喂糖水注意防止低血糖 低血钙 高胆红素血症及NRDS未经促肺治疗而