卫生院病案质控考核评价标准.docx

卫生院病案质控考核评价标准医疗机构名称： 得分： 检查者 检查日期 项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由病历管理制度5建立、健全病历管理制度、质量考核体系和管理流程 缺管理制度扣2.5，缺质量考核体系和管理流程扣2.5一般项目101、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。缺一项扣2分主诉10主要症状（或体征）+时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。病史15现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询问月经史扣10分。体检20有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。诊断101、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。 2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。2、处理不及时扣2分。处理121、处理要正确、及时， 2、治疗及处理意见有记录，3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字，4、有必要的辅助检查。1、无治疗意见扣3分。 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。项目分值基 本 要 求扣 分 标 准得分扣分理由其它121、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例，有抢救记录。 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。 3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；病历书写3项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣1分/处；严重涂改扣3分。医师签名3经治医师签全名1、无医师签名扣3分。2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣3元备注：1.本标准针对无住院病人的卫生院、社区卫生服务中心。2.本次检查门诊病历抽取10份。3.本检查表仅用于本次质控联合检查。亮点：温岭市卫生院护理质控考核评价标准医院名称： 得分： 检查者 检查日期 标准与要求分值扣分标准得分扣分理由一、规章制度（10分）1健全护理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、应急预案、操作服务流程等并装制成册。21考核护士不熟悉扣1分，执行不到位扣1分。2有年管理目标及工作计划，月护理工作重点、周计划、按时完成并记录。有科室培训计划与考核记录22未召开会议扣1分，未记录扣1分，无计划扣1分，未考核扣1分3有科室安全管理制度，有护理差错事故报告制度及处理程序，护士掌握全面。23. 无制度扣1分，根据护士掌握程度扣0.5、1分。4有护理缺陷登记本、每月有记录、对差错有分析、处理意见及防范措施。不良事件上报及时。14. 没有缺陷登记本扣1分，没有讨论分析扣1分。不上报扣1分5科室有意外事件的应急预案及处理程序，护士熟练掌握并定期演练有记录。15提问及现场考核护士掌握不熟练扣1分，未演练及无记录扣1分二、查对制度（8分）1严格执行查对制度，输血查对内容、查对方法正确。31现场核对一处不合格扣1分。2老年、儿童、神志不清、手术的病人佩戴腕带，标记清楚，进行操作时，严格核对。32现场核对一处不合格扣1分。3护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌进行查对。23现场查看一处不合格扣1分。标准与要求分值扣分标准得分扣分理由三、治疗区（18分）1严格区分清洁区和污染区，环境整洁 ，物品放置有序；药品器械管理规范，分类放置，交接班有登记、账药相符。31一处不符合要求扣1分2药物现用现配，在有效期内使用；药物开启符合要求，使用时间不超过24小时32一项不符合要求扣1分3冰箱：清洁无杂物，定期除霜清理，冷藏药物标识清楚，账物相符。33一处不符合要求扣1分4 无菌操作符合规范，护理操作合格44现场考核2名护士（静脉输液或无菌操作），酌情扣1-4分5病区内各种车辆清洁、无噪音，各种仪器设备清洁无尘、专人管理，定期保养有记录，性能好。25一处不符合要求扣1分6各操作台面及时消毒，室内湿式清扫，有专用地拖、抹布，定点放置，处理清楚。26一项不符合要求扣1分7每日消毒，并有记录。17一项不符合要求扣1分四、急救 物品（10分）1科室急救物品管理制度健全11查看制度没有制度扣1分2急救物品设备齐全，性能完好，随时处于备用状态，合格率100%22查看、一项不符合要求扣1分3急救物品管理做到“五定两及时”。定物、定量、定位、定专人管理、定时检查、及时检查维修，有交接记录。仪器专人负责处于完好状态。43一项不符合要求扣1分4护理人员熟悉急救物品、仪器的性能和保养方法，用后及时清洁消毒，设备使用有登记。34考核护士，急救物品性能和保养掌握不全扣1分，未消毒、归位、无记录各扣1分。标准与要求分值扣分标准得分扣分理由五、急救车（10分）1有急救车管理制度，护理人员熟练掌握。21没有制度、护士掌握不熟练各扣1分2急救车定位放置，专人管理，定期检查，严格交接并记录22一项不符合扣1分3抢救车内物品清洁整齐，放置有序，完好备用，无过期物品药品。33物品未处于备用状态，物品药品过期各扣1分4. 护士熟悉各类急救药品性能，熟练掌握各种急救物品使用（如简易呼吸器）34考核护士不熟悉药物性能扣1分、操作仪器不熟练扣1-2分。六、抢救技能（10分）1科室有抢救工作制度，护士熟练掌握。21没有制度扣1分，护士掌握不熟练扣1分。2护士掌握各种抢救技能（如心肺复苏、吸氧、吸痰、除颤等）。32查看或考核，不熟练扣1分，不会使用扣1分3及时发现病情变化，通知当班医师，正确执行抢救医嘱，在抢救过程中，密切配合医生工作。33一项不符合扣1分4抢救结束后，及时完成护理记录。24一项不符合扣1分七患者安全（8分）1.住院患者有跌倒评估并记录，评估结果符合病情；高危坠床/跌倒有标识，预防措施落实到位 41.实地查看一处不符扣1分2.住院患者有压疮风险评估并记录，评估正确，预防措施落实到位并有记录，无压疮发生42.实地查看一处不符扣1分，发生一例压疮扣4分。标准与要求分值扣分标准得分扣分理由八、护理文书（8分）1按护理文书书写规范，严格执行查对制度，各种护理、治疗执行单核实无误。101、 随机抽查病历、查看执行单，书写一处不合格扣2.5分、核对一处有误扣2.5分，扣10分为止。九、分级护理（10分）1 按分级护理标准，病房实行责任护士或责任小组负责一定数量患者的责任制分工方式；21分级护理与病情不相符扣1分；抽查内外科系统；护士长、护士对分工情况不清楚扣1分；2责任护士应为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务，患者专科护理落实到位，52责任制护士对患者的病情观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况不掌握或掌握不清各扣1分；实际查看不到位每处扣1分3医院根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。33无绩效考核制度和激励措施每发现一处扣1分；查看各科室相关资料确定护士比例，不符合要求扣1分。十、优质护理（8分）1开展优质护理，建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为，21未开展优质护理扣1分，查看护理部和科室各级各类护士岗位职责，护理部及科室定期进行考核评价，一处不合格扣1分。2病房实际床位数与护士数的比例应当大于等于1:0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。一级护理患者数量较多的病房，护士配置适当增加。24查看床位数和执业护士人数，达不到比例扣1分；3深化“以病人为中心”的护理理念，切实落实基础护理职责，改善护理服务。加强护患沟通做到人性化护理。42走访患者，了解责任护士所提供的护理服务的满意程度，未体现责任制护理扣1分，不能体现对患者的全程化护理服务扣1分，温岭市卫生院医院感染管理质控考核评价标准医院名称： 得分： 检查者 检查日期 项目感 染 控 制 措 施分值得分扣分理由环境及制度规范5分1、建立医院感染管理制度，相关资料齐全。22、环境整洁，医务人员着装规范。3手卫生15分1、手卫生设施配备齐全，符合要求。52、操作时正确执行手卫生，六步法操作规范。10无菌原则30分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品存放合理、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性物品不得重复使用，存放、管理规范。52、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。53、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时，存放规范；无菌药液开启后24小时内使用，注明开启时间。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。消毒液浸泡的，每周更换消毒液一次，持物桶每周灭菌2次。消毒液使用及监测正确，记录齐全。104、正确使用消毒产品，酒精、安尔碘等消毒剂一经打开在1个月内使用，手消剂开启后1个月内使用，注明开启时间，瓶盖严密。55、医务人员无菌意识强，处理无菌物品、加药、注射、换药等操作时应穿戴整齐，戴口罩，手卫生符合要求。5项目感 染 控 制 措 施分值得分扣分理由消毒隔离40分1、治疗室、换药室每日空气消毒至少1小时以上，记录规范；消毒设备按规范使用、维护并记录。42、药字消毒液符合国家药品管理要求；消字消毒液有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用。各消毒液浓度符合要求，按要求检测，监测回执保存完好。43、输液操作严格执行一人一针一管一带一手消，与病人接触的医疗物品须一用一换一消毒或灭菌。44、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，鼻导管（面罩）每日清洁，湿化液用无菌注射用水并每日更换。45、病人被服及其它各类织物清洁无污染。检查床床单每日更换，有污迹及时更换。46、设备仪器用后及时清洁消毒处理，备用的每周一次清洁或消毒。47、复用器械、物品清洗消毒灭菌符合规范要求。48、设消毒供应室的需配备压力蒸汽灭菌器，由专人负责并持有上岗证。无消毒供应室的基础医疗机构，应委托指定医院进行，审阅其资质，并签订合作协议，运送流程符合要求。89、拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。4医疗废物10分1、分类清楚，密封运送，交接登记项目齐全，资料完整 。使用后的锐器放置于锐器盒中。32、个人防护符合要求，暂存点及个人防护用品按要求消毒。33、医疗废物暂存点警示标识明显，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。24、暂存点、重点产生科室安装电子监控。2温岭市卫生院药事质控考核评价标准医院名称： 得分： 检查者 检查日期 分类检查内容评估办法权重得分扣分理由一、药事管理制度和组织（10分）1.1有相关药事管理制度，药剂科负责人和药学人员熟悉药事管理的相关法律、法规；查资料，现场提问31.2有药事管理组织，并定期召开会议查组织人员组成、会议记录21.3直接接触药品的人员每年应进行一次健康体检，建立健康档案；查健康体检记录21.4药学人员应无精神病、传染病等影响药学工作开展的疾病查健康体检记录、调查询问11.5药品质量管理制度完备且得到严格执行：（1）药品购进管理规定；（2）药品验收管理规定；（3）药品储存和效期管理规定；（4）药品陈列管理规定；（5）拆零药品的管理规定；（6）特殊药品管理规定；（7）药品质量事件的处理流程；（8）不合格（退货）药品管理规定；（9）药品不良反应的报告制度；（10）其他。重点查效期管理、药品不良事件管理等文件2二、药品采购（10分）2.1从有资质的药品生产、经营企业购进药品；查索证情况22.2不得购进其他医疗机构的自制药品；不得违规配制院内制剂；现场检查22.3购进药品应索取药品生产或经营许可证、营业执照、GMP或GSP证书复制件、质量保证协议书和合法票据等资料；查索证情况22.4购进进口药品应索取进口药品注册证或医药产品注册证和进口药品检验报告书或注明“已抽验”的进口药品通关单，并加盖供货单位红色印章；查索证情况22.5购进药品要做好质量检查验收记录（详细），购进验收记录应保存三年备查；查资料2分类检查内容评估办法权重得分扣分理由三、药品存储与养护（15分）3.1药库、药房要分别设置；药库（房）应严格执行药品储存管理规定，有避光、通风等措施，定期养护，工作日均应有温湿度记录，；现场检查；重点查养护记录等53.2药库（房）环境整洁，墙壁、顶棚和地面平整、无破损，门窗牢固严密，做好“五防”工作；现场检查33.3药品陈设实行分类管理，合格药品与不合格药品、药品与非药品、内服药与外用药等应分开存放，中药饮片应独立存放，易串味药品应分柜存放；现场检查53.4近效期药品应有明显警示标志，发出时应口头告知患者；现场检查2四、药品调剂和使用（20分）4.1药品凭处方调剂，处方按规定保存；查处方44.2药师调剂处方时严格做到“四查十对”；现场检查、提问64.3折零药品分区存放，符合卫生和储存要求，且保留原包装，有折零记录；折零药品的药袋上应注明患者信息和药品名称、规格、数量、用法用量、生产批号、有效期；现场检查54.4执行药品不良反应（事件）报告制度，无谎报、漏报现象；查记录5五、处方和合理用药(20分)5.1处方格式规范、书写规范；抽查处方25.2处方用量规范，无超量现象和无适应症用药现象；抽查处方65.3抗菌药物使用规范，无滥用现象,查抗菌药物处方比例抽查处方（重点）65.4中成药、质子泵抑制剂等使用规范抽查处方（重点）6六、开展药学服务(5分)为患者提供合理用药咨询服务和患者教育查记录5分类检查内容评估办法权重得分扣分理由七、麻精药品管理（5分）5.1麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理，严格按制度执行，做好安全储存工作；查管理制度、现场检查25.2处方合格，使用记录完备，药品使用规范，有防止内部盗用的举措；查处方，现场检查3八、高危药品管理（15分）6.1危险化学品保存场所应独立、存放环境配置监控措施；现场检查26.2危险化学品专柜存放，专人管理，有明显警示标志；现场检查36.3高危药品严格管理；查资料，现场检查56.4看似、听似、一品多规等均应有警示标识和防误用