第十八章--肛门性传播疾病.ppt

肛门直肠疾病第十八章肛门性传播疾病 河南中医学院第一临床医学院外科学科吴存亮 性传播疾病是以性交为主要传播途径的一些慢性传染病 以往称为性病 VenerealDiseases 传统所称的性病 即 经典 的性病 仅包括梅毒 淋病 软下疳 性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿五种 70年代后 其范围扩大 包括各种性行为能够传播的疾病 除前述的5种疾病外 尚包括非淋菌性尿道炎 生殖器疱疹 尖锐湿疣 阴道滴虫病 阴虱病 疥疮 生殖器念珠菌病 传染性软疣等10多种 近年来 艾滋病和乙型肝炎也已列入性传播疾病的范围 以性交为传播途径 而病变主要在肛门直肠部位的性病 称肛门性传播疾病 第一节肛门尖锐湿疣尖锐湿疣 又名圭湿疣 尖锐疣 性病疣 肛门生殖器疣 肛门周围乳头瘤 祖国医学称之为 千日疮 悔气疮 痂疮 枯筋箭 疣目 鼠乳 俗称 瘊子 扁瘊 它是由人类乳头瘤病毒 HPA 引起的皮肤粘膜新生物型病变 好发于皮肤与粘膜交界处 常见于外生殖器及肛门周围等 少数亦可见于腋窝 脐窝 乳房皱壁 趾缝 口腔粘膜 病因 祖国医学认为本病是由于风热之邪搏于肌肤或血虚风燥 或肝虚血燥 筋气不荣 以致气血凝滞 郁于肌肤而生疣 病因 现代医学认为 尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒 HPV 经性交传播引起 亦有人认为是由乳头瘤病毒感染致棘层细胞增生而发病 但多数学者认为长期皮肤潮湿不洁 分泌物刺激 局部磨擦而引起的皮肤慢性炎症损害 是本病发生的主要诱因 症状 一 好发部位尖锐湿疣多发生在肛管皮肤与直肠粘膜交界处 肛门缘及外阴部 男性常侵犯冠状沟 龟头 尿道口 阴茎系带和包皮内侧 亦可见于阴囊部 有肛交史的人常患肛管甚至直肠尖锐湿疣 女性多发生在肛周及会阴部 阴道 宫颈 特别多见于阴蒂 阴唇 尿道口 偶见于腋窝 肘窝 脐部 乳房和足趾间等处 二 临床表现皮疹初发为淡红色针头大的小丘疹 圆形 柔软 丘疹逐渐增大 数目增多 有的孤立散在 有的簇状排列 邻近者互相融合 表面凸凹不平 呈乳头状 菜花样或蕈样 有的根部有蒂 自觉瘙痒 瘙痒呈局限性 皮损的表面潮湿 常为红色或因分泌物浸润而呈污灰色 三 发病年龄大多在16 30岁 一般女性多于男性 诊断 根据肛周有散在性或聚集发生乳头状 菜花样 柔软 有蒂的增生物即可诊断 病理学检查 略 肛门直肠镜检查 齿线上下和直肠末端 可见淡红色乳头或菜花状柔软赘生物 质脆 触之易出血 鉴别 一 扁平湿疣扁平湿疣多无蒂而呈扁平样隆起 大小不等 边缘整齐 边界清楚 有单生或群生 质软 表面多有破溃 分泌物有臭味 二 增殖性肛门结核结核呈疣状或乳头状结节增殖 形成片状 周围有炎症红晕 界线清楚 中央呈乳头瘤样突起 有脓性分泌物 呈污秽状 分泌物培养可查到结核菌 病理组织检查 可找到结核结节 三 生殖器癌宫颈癌 阴茎癌及肛门癌多见于中年以后 单发 有明显浸润 性质坚硬 常形成溃疡 易出血 病理组织检查易于鉴别 四 肛门生殖器鲍文样丘疹病为多发性小丘疹 淡红色或棕红色 直径在4mm左右 多见于青壮年 可自行消退 皮损位于龟头 阴茎 肛门周围等处 临床上很象尖锐湿疣 但组织学上类似鲍文氏病改变 活检可以鉴别 治疗 一 中医治疗1 内治法 按中医辨证 本病为肝虚血燥 筋气不荣 治疗以滋肾水生肝血 润风燥荣筋气 用归芍地黄汤加牛膝 川芎 若有增殖表现为血瘀指征者 治疗以活血化瘀为主 2外治法 浴洗法 熏洗方 洗擦剂 外敷药 保健洗浴剂 二 西药治疗一般以局部治疗为主 在治疗中 为预防继发细菌感染 可给予抗生素 对疣体较小者 可给予下列药物外涂 1 足叶草脂2 疣瘤液3 疣敌4 制汗药水点涂5 福尔马啉 10 硝酸银溶液 5 10 新洁尔灭 50 碘复液 2 戊二醛 液体石碳酸 5 5 氟脲嘧啶软膏 20 水杨酸 冰醋酸 25 普达飞伦脂矿物油混悬剂 95 酒精溶液等药物 任选一种涂擦疣体 亦可取得一定疗效 6 干扰素应用 人白细胞干扰素系采用特定的诱生剂 诱导健康人白细胞产生的具有多种生物活性的一组糖蛋白制剂 主要用于抗病毒 抗肿瘤 并有调节宿主防御机制与增强机体免疫功能的作用 无细胞毒性等副作用 在妊娠期使用也十分安全 对母子均无影响 三 物理疗法1 激光2 冷冻3 烧灼 小型疣可用硝酸银棒灼烙 切除烧灼 四 手术治疗巨大湿疣需手术治疗 可在局麻下行广泛切除 如个小有蒂者 可用丝线在湿疣根部结扎 使其坏死脱落 但易复发 需同时配合药物治疗 第二节淋病性直肠炎淋病性直肠炎是由淋球菌引起的急性直肠化脓性感染 男性患者多由同性恋引起 女性患者一般是由于含有淋球菌的脓液由外阴流入肛门直肠而感染 其特点为肛门直肠肿胀疼痛 脓血样便 伴里急后重 左下腹疼痛 多发生于19 30岁的男女青年 以男性同性恋者较多 淋球菌潜伏期长短不一 一般为2 14天 病因 多因同性恋通过肛门性交时 肛门直肠受到创伤 淋球菌由创口侵入和感染而致病 也可因物品用具直接感染所致 如公共浴池 灌肠 肛温计等 女性淋病患者多由含有淋球菌的脓液由外阴流入肛门蔓延直肠而发病 症状 急性期肛门直肠肿胀疼痛 站立 蹲坐 排便均可引起剧烈疼痛 肛门痉挛性狭窄 脓血便或脓粘液样便 可伴有左下腹隐痛或疼痛 里急后重 慢性期排便时稍有疼痛 平时肛门不适和瘙痒 诊断 一 一般情况有同性恋或性乱史 指诊可膜到直肠粘膜发热 肿胀压痛 直肠镜检查 可见病变在直肠中段 直肠粘膜发红 肿胀 有黄白色脓汁分泌 二 实验室检查可查到细胞内革兰氏阴性双球菌 淋球菌 鉴别 应与细菌性痢疾 阿米巴痢疾 直肠结核 慢性非特异性溃疡性结肠炎等鉴别 直肠镜检查 粘液镜检 细菌培养等即可鉴别 治疗 一 中药治疗1 急性期 治疗应以清热解毒 清利湿热为主 方用白头翁汤加减 也可将药汁保温灌肠 2 慢性期 治疗应理气温中止痛 佐以攻邪 3 熏洗法 治疗应活血化瘀 消肿止痛 燥湿止痒 方用苦参汤加减 先熏后洗 二 西药疗法1 首选青霉素2 联合用药 青霉素及四环素或氟哌酸 如对青霉素耐药或过敏者给以氯霉素 加入生理盐水100ml中保留灌肠 3 氟嗪酸4 壮观霉素5 头孢三嗪 第三节性病性淋巴肉芽肿性病性淋巴肉芽肿 LymphogranUlomaVener eaum 又称第四淋病 腹股沟淋巴肉芽肿 Lympho granUlomaLguinale 或花柳性淋巴肉芽肿 本病是通过性交传染的一种急性或慢性衣原体病 表现为直肠炎症 外生殖器的溃疡 腹股沟淋巴结的化脓穿孔和晚期的直肠狭窄 外生殖器橡皮肿等病 病因病机 本病由沙眼衣原体L1L2L3血清引起 本病则通过性交传染 可引起直肠 外生殖器淋巴结的急性炎症反应 少数病例可伴发脑炎 流行病学 以热带与亚热带多见 如南美 西印度 东西非 东南亚及北美洲 在印度马德拉斯占STD中的6 在尼日利亚 赞比亚及卢萨卡占2 温带国家较少 我国少见 发病年龄多在30岁左右 男女比例为5 1 症状 潜伏期一般为5 21天 平均7 12天 病程可分为三期 一 初期为原发损害期 男性龟头 冠状沟或包皮内侧 女性的前庭 小阴唇 子宫颈和后穹隆等处 发生针尖至黄豆大小的丘疱疹 脓疮 很快破溃形成边缘清楚的圆形表浅溃疡 直径1 4mm 周围有红晕 不痛 本病10 20天自行消退 不留瘢痕 因不产生疼痛 常被忽略不被发现 二 中期为淋巴播放期男性易发腹股沟淋巴病 即腹股沟横痃 腹股沟淋巴结逐渐肿大 疼痛 大多为一侧 少数两侧 肿大的淋巴结孤立散在 继而相互融合 并与皮肤周围组织粘连成块 女性病变可直接传到直肠引起直肠炎和直肠周围炎 即所谓生殖器肛门直肠综合征 时而腹泻 里急后重 腹痛 大便有脓血 时而便秘 但全身症状一般不重 直肠镜检可见到直肠炎 溃疡等 三 后遗症期表现为慢性淋巴管炎引起的橡皮肿和瘢痕收缩引起的直肠狭窄 常在数年至十余年后发生 外生殖器橡皮肿 可发生在男性阴茎和女性大小阴唇及阴蒂 呈坚实的肿胀肥厚 阴蒂可肿大如鸡蛋 肛门直肠综合征 直肠因狭窄逐渐产生排便困难 粪便细如铅笔 本病尚可引起其他病变 如皮肤上多行性红斑 结节性红斑 或于腹股沟淋巴结附近出现红斑 结节 脓肿 溃疡眼 部分视神经乳头周围水肿 眼底静脉扩张弯曲 治愈可消失 结膜炎 骨膜炎 关节炎等 诊断 一 有不洁性交史 二 在生殖器部位出现过表浅性糜烂与溃疡 三 1 4周后出现两侧腹股沟淋巴结炎 有槽沟征及 喷水壶 状多数瘘管 愈后留瘢痕 四 发生淋巴结炎时 有发热 恶寒 关节痛等症状 五 实验室检查六 病理检查七 补体结合试验八 Frei试验 因常出现假阳性现已废弃 鉴别 一 生殖器疱疹为表浅性小水疱 可破溃糜烂或成浅表溃疡 需与性病性淋巴肉芽肿初期鉴别 不同点是生殖器疱疹数目较多 疼痛或灼热感较重 多为在发性 二 软下疳软下疳横痃疼痛明显 化脓时为单腔性 穿孔时只有一个瘘管 同时发热畏寒等反应较重 链杆菌苗试验阳性 而Frei试验阳性 鉴别 三 梅毒性横痃横痃引起的腹股沟淋巴结肿大为孤立性 不融合 很少化脓破溃 有生殖下疳或下疳史 生殖器硬下疳为糜烂性丘疹 较大 直径约1厘米 表面平坦 周围略高 呈纽扣状 四 直肠癌性病性淋巴肉芽肿至晚期有类似直肠癌的直肠包块 为瘢痕组织而非菜花状肿块 必要时活检可鉴别 鉴别 五 直肠克罗恩病早期可有左下腹疼痛 多在餐后加重 排便及排气后减轻 伴有里急后重 便次增多 便质稀或腹泻 后期直肠可有环状狭窄环 病理可以鉴别 为慢性炎症组织 治疗 磺胺药物对本病有良好效果 常口服磺胺嘧啶或磺胺异恶唑或复方磺胺异恶唑 SmECo 四环素或强力霉素或红霉素急性直肠炎可服氟哌酸或二甲胺四环素淋巴结化脓时 有波动感 应抽出脓液 但禁止切开排脓 晚期直肠狭窄者 环状狭窄 可用直肠扩张器扩张 重者 管状狭窄 需作直肠切除术 有包皮及阴囊橡皮肿 亦可手术切除 第四节梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病 属于性病的一种 初起时即是全身性感染 病程缓慢 在发展过程中可以侵及人体任何器官和组织 在肛肠方面多表现为肛周梅毒疹 肛门部下疳 肛门扁平湿疣 梅毒性直肠炎和直肠梅毒瘤等 病因 梅毒的病原体系梅毒螺旋体 亦称苍白螺旋体 传播途径 直接传染的途径有间接传染的途径有 病理 梅毒螺旋体从破伤处进入人体后 先侵入皮肤淋巴间隙 数小时内即可侵入附近淋巴结 再经2 3日即进入血液循环而播散全身 此时机体尚未发生反应 故无任何症状 大约经3周左右的潜伏期 才在梅毒螺旋体进入处产生梅毒初期损害称做下疳 病理 下疳发生约1周后 局部淋巴结肿大 约在传染后6周血清反应呈阳性 由于局部的免疫反应 下疳可以 不治自愈 患者表面上看来似乎处于健康状态 直到第二期早发梅毒疹的发生 自下疳发生之日起至第二期早发梅毒疹的发生这一段时间称为第一期梅毒 潜伏在机体内的梅毒螺旋体继续繁殖 在感染后8 10周进入血液循环产生全身广泛性第二期早发梅毒疹 可 不治自愈 使患者的梅毒处于暂时静止状态 免疫力不能将所有的梅毒螺旋体消灭 而残留的梅毒螺旋体仍可伺机活动 一旦机体的抵抗力下降时 潜伏在体内的梅毒螺旋体又进入血液循环而产生第二期复发性梅毒疹 约在传染后1 2年内出现 人体在斗争的过程中又将梅毒螺旋体大部杀灭 使复发性梅毒疹 自行痊愈 患者又一次进入了静止的潜伏的状态 这个阶段称为第二期隐性梅毒 第二期的早发梅毒疹 复发梅毒疹及第二期隐性梅毒 统称为第二期梅毒 第三期梅毒 晚期梅毒 梅毒疹在四年以上复发者称为第三期梅毒 又称晚期梅毒 第三期梅毒的损害不仅限于皮肤粘膜 并可侵犯任何内脏器官或组织 传染力虽小 梅毒螺旋体亦不易找到 但破坏性大 病程长 可危及生命 血清反应大多阳性 三期梅毒可有结节型梅毒疹和梅毒瘤 第三期梅毒治疗不彻底 患者的病情又可处于静止的状态 此时称为第三期隐性梅毒 症状 一 肛门部下疳 肛门部下疳多发生在肛门边缘 初起为一小块糜烂 以后生成溃疡 形圆 3 5周后 两侧腹股沟部可有数个不相联合的坚硬淋巴结 二 肛周梅毒疹 梅毒疹是梅毒螺旋体传播至皮肤的最初局部反应 在发疹前2 3天常有低热 头痛 肌肉 骨和关节疼痛等先驱症状 梅毒疹不痛不痒 损害对称 广泛和稠密 无融合倾向 玫瑰疹型或斑疹型梅毒疹惯发于躯干前面 侧面及上肢 肛门部亦可发生 发生于肛门部者则称为肛周梅毒疹 三 肛门扁平湿疣 肛门扁平湿疣是肛门直肠梅毒的第二期损害 生在肛管或肛门周围皮肤上 呈扁平突起 有时单个 有时群生 感染甚快 初起在皮肤上生一圆形白色斑点 渐次增生 长大 蔓延 围绕肛门 也可蔓延到阴唇或阴囊 突起扁平 底宽 常盖有灰色坏死薄膜 分泌物有臭味 表面常形成溃疡 先在肛门一侧 以后传到对侧 肛门部潮湿 瘙痒或刺痛 四 梅毒性直肠炎 第二 三期梅毒 有时在直肠内发现 梅毒螺旋体先累及粘膜下层 使组织脆弱 后因动脉炎 粘膜坏死 形成溃疡 溃疡边缘突起 向外翻转 底硬 常盖有黄绿色分泌物 直肠壁厚 变硬 弹性消失 因有纤维组织增生 收缩而致狭窄梅毒性直肠炎的症状与其他直肠炎相同 排便不净 里急后重 粪便内混有脓血 五 直肠梅毒瘤 梅毒瘤是三期梅毒的常见症状 惯发于头部 小腿上半部外侧