工程建筑施工工程企业安全生产许可证申请表.doc

建筑施工企业安全生产许可证申请表申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：企业名称： 四川品新劳务有限公司 填报日期： 2011年11月8日 申请类别：新办申请 延期申请 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机通过网络申报打印，应使用黑色钢笔或签字笔签名，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称四川品新劳务有限公司注册地址（邮编）成都市武侯区簇桥中街41号附52号 （610043）营业执照注册号510100000161830组织机构代码55895415-3安全生产许可证（新办企业不填） 原取证时间：经济类型有限责任公司设立时间2010年07月16日联系电真电话电子邮箱职工年平均人数0安全生产许可证数量（新办企业不填）安全业绩评价手册编号资质类别及等级主项资质抹灰作业劳务分包不分等级 2011-03-01增项资质钢筋作业劳务分包贰级 2011-03-01砌筑作业劳务分包贰级2011-03-01混凝土作业劳务分包不分等级 2011-03-01水暖电安装作业劳务分包不分等级 2011-03-01焊接作业劳务分包贰级 2011-03-01模板作业劳务分包贰级 2011-03-01木工作业劳务分包贰级 2011-03-01脚手架作业劳务分包贰级 2011-03-01资质证书编号C0034051010000-0609资质证书取证时间2011年 03 月 01 日二、企业主要负责人简况法定代表人姓名胡永强性别男最高学历职务执行董事、总经理职称助理工程师专 业建筑固定电动电全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A（2011）0002960证书有效期2014-07-22经 理姓名胡永强性别男最高学历职务执行董事、总经理职称助理工程师专 业建筑固定电动电全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A（2011）0002960证书有效期2014-07-22分管安全生产副经理姓名范超英性别男最高学历职务技术负责任职称专 业建筑固定电动电全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-08-22证书编号川建安A（2011）0002959证书有效期2014-07-22三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名杨加华性别男最高学历职务安全负责任职称专 业建筑固定电动电全生产考核合格发证单位四川省质监站发证时间2011-05-24证书编号川建安A（2011）0001451证书有效期2014-04-24专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1阴勇建筑四川省质监站2011-08-22川建安C（2011）00081582014-07-222王德顺建筑四川省质监站2011-08-22川建安C（2011）00081572014-07-223曾俊勇建筑四川省质监站2011-05-24川建安C（2011）00036472011-04-24注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1杨龙建筑电工四川省质监站2011-11-07川00120110041302017-10-072冷文建筑电工四川省质监站2011-11-07川00120110014292017-10-073杨海波建筑电工四川省质监站2011-11-07川00120110041282017-10-074范正东建筑电工四川省质监站2011-11-07川00120110041322017-10-075刘敏建筑电工四川省质监站2011-11-07川00120110041312017-10-076李小甫建筑架子工（普通）四川省质监站2011-11-07川00220110015202017-10-077严仕维建筑架子工（普通）四川省质监站2011-11-07川00220110015192017-10-078陈加军建筑架子工（普通）四川省质监站2011-11-07川00220110015212017-10-079方俊建筑架子工（普通）四川省质监站2011-11-07川00220110015222017-10-0710王远成建筑架子工（普通）四川省质监站2011-11-07川00220110013492017-10-07六、安全生产许可证审批情况市、州建设行政主管部门或相关主管部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日七、附件材料目录(一)企业法人营业执照、资质证书、组织机构代码证(二)四川省建筑业企业安全业绩评价手册(三)各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录(四)保证安全生产投入的证明文件(五)设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(六)主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书(复印件)(七)建筑施工企业项目经理资格证书或建造师执业注册证书(复印件)(八)本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）(九)本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料(十