第十二章-运动系统损伤的康复.ppt

第十二章运动系统损伤的康复 第一节骨性关节炎 病例1 骨性关节炎膝内翻女 68岁 双膝关节疼痛十余年 渐渐出现膝内翻 罗圈腿 不能上下楼 严重影响生活 术前各种体位 术前X片 手术前后对比 正 手术前后对比 侧 手术前后对比 病例2 骨性关节炎 髋关节 曹某 男 27岁 右侧髋关节原有过急性感染 导致关节破坏 继发骨性关节炎 术前正蛙位片示 头臼破坏 有多个囊变区 关节间隙消失 关节功能障碍 疼痛较重 术后一年半正蛙位片示 关节间隙重现 囊变消失 骨密度增高均匀较术前明显改变 功能恢复满意 一 概述 一 概念 骨关节炎 OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病 也称骨性关节病 退行性关节炎 增生性关节炎 老年性关节炎和肥大性关节炎等 好发于膝关节 髋关节 脊柱及手指关节等部位 其中膝关节的发生率最高 受损关节出现不同程度的关节僵硬与不稳定 导致功能减退 甚至功能丧失 二 发病情况 在人群各种关节炎症中以骨关节炎最为常见 骨关节炎多见于中老年人 40岁 女性多于男性 尤其是老年的骨关节炎已成为当前医学研究的热点 随着人群预期寿命的延长 在20世纪内骨关节炎的发病率明显增加 60岁以上的人口中 50 人群在X线上有骨关节炎的表现 其中35 50 有临床症状 75岁以上人口中 80 以上有骨关节炎症状 骨关节炎可造成病人肢体残废 疼痛而致生活质量下降 其所需用的医疗费用巨大 给社会带来沉重的经济负担和影响 因此 早期诊断与早期康复治疗对防止骨关节炎致残有重要意义 三 病因病理病因分类1 原发性骨关节炎病因不清 病人没有创伤 感染或先天性畸形的病史 无遗传缺陷 无全身代谢及内分泌异常多见于中老年肥胖者 2 继发性骨关节炎 关节的先天性畸形 如先天性马蹄内膝足 创伤 如关节内骨折 关节面后天性不平整 如骨缺血性坏死 关节畸形引起的关节面对合不良 关节不稳定 如韧带 关节囊松弛等 医源性因素 如长期不恰当地使用皮质激素 可引起关节软骨病变等 三 病因病理 病理骨关节炎最早的病理变化发生在关节软骨 表现为关节软骨局部发生变性 软化 弹性丧失 碎裂和脱落 造成软骨下骨裸露 继发滑膜 关节囊及关节周围肌肉的改变 使关节活动受限 关节不稳定 后期软骨内骨化形成关节边缘的骨赘使关节腔变窄 骨端变形 导致关节畸形 骨关节炎的主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生 四 临床表现疼痛是主要症状 开始时为钝痛 以后逐步加重 晨起或关节处于某一位置过久后疼痛明显 静止时疼痛 稍加活动后疼痛反而减轻 称为 休息痛 如果活动过多 因关节摩擦 又产生疼痛 疼痛还与气候有关 关节活动不灵活 特别是晨起或休息后 关节有僵硬感 30分钟 活动后可逐渐缓解 关节活动时可有摩擦音 有时发生关节交锁 关节肿胀 关节周围肌肉萎缩 关节畸形和活动受限 x线片显示 负重位 关节间隙变窄 关节边缘有骨赞形成 软骨下骨硬化和有囊腔形成 到后期 骨端变形 关节面凹凸不平 边缘骨质明显增生 二 康复评定 1 疼痛的评定可采用目测类比评分法进行评定 对治疗前后的评定结果进行比较 2 关节活动范围测定关节活动障碍是骨关节炎的主要临床表现之一 通过ROM测定可了解关节活动受限程度 可利用通用量角器或方盘量角器进行测定 二 康复评定 3 肌力测定骨关节炎患者因肢体运动减少 可致废用性肌萎缩 肌力减弱 肌力测定可反映患肢肌肉的状态 常用的测定方法为徒手肌力检查法和等速肌力测试法 其中等速肌力测试仪可定量评定肌肉功能 有助于判断肌力减退的程度和康复治疗的疗效 4 日常生活活动能力评定严重的骨关节炎患者常影响其日常生活活动能力 应进行ADI评定 以了解患者日常生活活动能力水平 三 康复治疗 1 康复治疗目标 缓解关节疼痛 减轻关节肿胀 保持关节活动功能 增强患肢肌力 增加关节稳定性 矫正关节畸形 2 康复治疗方法 1 一般治疗 注意休息 保护关节 避免过度活动或损伤 急性期 关节肿胀 疼痛明显应卧床休息 支具固定 防止畸形 三 康复治疗 2 运动疗法 应用运动疗法增强肌力 可减少肌肉萎缩 增强关节的稳定性 通过关节活动训练 可改善关节的活动范围 提高患者的日常生活活动能力 运动疗法可通过医疗体操或利用各种康复器械进行 关节活动训练 适宜的关节活动可以保进关节内滑液循环 改善软骨营养 减轻滑膜炎症 防止关节僵硬 可进行关节不负重的主动运动 如肩 肘 腕等关节常采用摆动运动训练的方式 下肢宜采取坐位或卧位进行训练 以减少关节的负荷 如关节活动障碍明显 可利用康复器械进行关节连续被动运动 CPM 训练 必要时可做恢复关节活动范围的功能牵引治疗 三 康复治疗 肌力训练 常用的肌力训练方法包括等长和等张收缩训练 以等长收缩训练为主 有氧运动 有氧运动可促进体内脂肪消耗 减轻体重 减少关节负荷 有利于缓解骨关节炎的症状 有氧运动包括游泳 散步 太极拳 园艺以及轻松的舞蹈等 注意 运动不要过度 以免增加关节负荷使症状加重 甚至使骨赘形成关节内游离体 三 康复治疗 3 物理治疗可采用热疗法 如蜡疗法或红外线疗法等 具有镇痛 消肿作用 亦可应用高频电疗法 如短波 超短波 微波疗法 具有消炎 镇痛 缓解肌肉痉挛 改善血液循环的作用 4 药物治疗合理的药物治疗可以减轻患者的关节疼痛和炎症 保持关节运动功能 延缓病情的发展 目前常用的药物包括以下几类 三 康复治疗 非类固醇抗炎药物 NSAID 具有消炎 止痛作用 是骨关节炎最初治疗的首选药物 临床常用药物包括 莫比可 万络 西乐葆 诺福丁等 补充氨基葡萄糖药物 维骨力的活性成分是氨基单糖 硫酸氨基葡萄糖 它能刺激关节软骨细胞产生正常的蛋白多糖 具有保护关节软骨 防止骨关节炎的发展 缓解关节疼痛等作用 三 康复治疗 透明质酸 将透明质酸注射到关节腔内 提高关节腔内的透明质酸浓度 在关节软骨的表面形成保护层 重新恢复关节软骨的生理屏障 同时透明质酸可以增加关节内的润滑作用 减少关节活动产生的摩擦疼痛 临床上常选用透明质酸钠进行膝关节腔内注射 每周1次 连续4 5周为1疗程 疗效一般可持续半年至1年 三 康复治疗 5 推拿按摩缓解疼痛和肌痉挛 改善血液循环 6 矫形器的应用对骨关节炎患者可利用各种矫形器进行辅助治疗 如关节支持用具 夹板 手杖 助行器 支架及轮椅等 矫形器的应用可预防 矫正由于骨关节炎引起的关节畸形 保持和补偿关节功能 减轻负重关节的应力负荷等 从而减慢关节畸形的发展 7 手术治疗骨关节炎的晚期出现畸形或持续性疼痛 影响生活自理时 可采用手术治疗 如膝内翻畸形可行胫骨上端高位截骨术 根据患者年龄 职业及生活习惯等选用膝关节置换术 髋关节置换术等 术后应积极进行关节功能恢复性康复训练 三 康复治疗 第二节运动创伤的康复 一 概述1 概念运动创伤是指由于从事体育运动所致的运动系统的急性或慢性损伤 损伤后应尽早进行康复训练 以维护运动系统功能 预防再损伤 从而使受伤者尽快恢复参加训练和比赛的能力 2 致伤原因 1 缺乏有关运动伤病的知识 2 身体素质较差 肌肉力量不足 柔韧性不好 协调性差等均易导致损伤的发生 3 技术动作错误 因违反身体结构 功能特点 运动时的生物力学原理或运动学效率 可导致损伤发生 4 锻炼计划安排不当 准备活动不足或过猛 机体负荷量过大 局部疲劳的积累等均易引起损伤 5 缺乏保护 保护用具 他人保护及自我保护方面做得不好 在对抗及有高难度动作的项目运动中会出现损伤 第二节运动创伤的康复 3 临床分期一期 急性期或固定期 一般为伤后2 3周 此期的处理原则主要是止血 消除肿胀 二期 恢复期或固定拆除期 为伤后4周 3个月 处理原则主要是消除炎症及瘢痕 促进功能恢复 注意 急性期的止血和消除肿胀对于防止恢复期的肌肉无力 瘢痕形成有着重要的意义 4 康复问题 1 出血 损伤部位及程度不同 出血量不等 出血容易形成血肿 关节积血 后期易产生组织纤维化而引起粘连 2 肿胀和疼痛 损伤可致局部软组织产生无菌性炎症 充血肿胀 加之出血 产生肿痛症状 第二节运动创伤的康复 3 瘢痕与粘连 血肿机化产生纤维性粘连 导致瘢痕增生 引起组织间运动功能不良 关节积血多者容易出现关节内外粘连 4 肌萎缩 制动 患肢固定 长期卧床均不可避免地产生失用性肌萎缩 制动时间越长 失用性肌萎缩越明显 5 关节挛缩 损伤后的固定制动 常可出现关节内外纤维组织的挛缩 6 关节稳定性下降 产生关节稳定性下降的原因主要有肌肉力量不均衡 关节囊韧带松弛 关节本体感觉减退等 第二节运动创伤的康复 7 运动能力减退 伤后由于疼痛 制动 可使肢体力量 肌张力 心肺功能减退 训练状态减弱 原来经过常年训练建立的条件反射下降 此时易引起创伤的再次发生 8 停训综合征 长期系统训练的运动员 由于伤后突然卧床休息 常发生全身各系统的功能紊乱 如出现失眠 焦虑 腹泻 食欲减退 心律失常等症状 第二节运动创伤的康复 二 康复评定1 临床症状 体征的评定 1 了解疼痛的性质和程度 判断损伤的组织与性质 2 寻找压痛点明确病变的部位 3 通过局部肿胀或畸形程度的检查 以及有关的运动测试如关节稳定性测试 神经牵拉试验等 判断局部损伤的程度 2 运动功能的评定发生在肢体或脊柱的运动创伤 由于疼痛 肿胀大多会出现不同程度的运动功能障碍 因此 应通过关节活动范围确定 肌力测定和神经功能评定等查明运动障碍的性质 第二节运动创伤的康复 三 康复治疗 一 康复计划1 急性期康复计划 1 控制出血及水肿 冷敷 加压包扎 制动 使用相应的支具 和抬高患肢 2 早期关节活动度训练 患肢近端和远端未被固定的关节的主动运动 尽量保持各关节的正常活动 病情许可 对损伤关节可行持续性被动活动来恢复关节活动度 促进损伤关节的恢复 必要时可对患肢进行负重训练 3 肌力训练 对患肢肌肉进行静力练习 一般在无明显疼痛的情况下进行 同时根据病情可给予电刺激等物理治疗 以预防失用性肌萎缩 第二节运动创伤的康复 2 恢复期康复计划 1 肌力训练 进行助力运动 主动运动及抗阻运动 同时还应进行适量的肌肉耐力训练 促进肌力恢复 2 关节活动度训练 牵伸挛缩的关节囊 韧带及粘连组织 恢复关节活动度 同时 可给予红外线 音频 蜡疗及超声波等物理治疗 3 日常生活实用功能和训练项目的练习 肌力及关节活动度恢复到一定程度时 应进行必要的日常实用功能和专业运动员训练基础项目练习 如 上肢可进行书写 打字 热身运动 使用各种基础训练器材和衣 食 住 行中各种日常生活动作 下肢可进行移动 站立行走 上下楼梯 骑自行车等 专业运动员训练项目练习如跑跳 旋转 投掷等 第二节运动创伤的康复 二 康复治疗措施1 急性损伤的早期处理实施PRICE常规 教材123页 2 物理治疗 1 运动疗法 主 被动运动练习肌力练习牵伸练习 2 物理因子治疗 帮助止痛 消肿 分解粘连软化瘢痕3 局部封闭治疗用于慢性运动创伤4 药物治疗用非甾体抗炎药以消除疼痛 减轻炎症 阿司匹林 对乙酰氨基酚 吲哚美辛 5 按摩治疗 促进炎症吸收 减轻水肿 第三节截肢后的康复 一概述 一 概念截肢是指当疾病或损伤造成肢体失去生命状态时 为了考虑全身的健康状况 由医务人员施行截去该病变肢体的手术 但由于突然失去部分肢体 造成了终生残疾 往往给病人的心理 生理和社会适应各个方面都带来不良影响 据1987年抽样调查 我国有757万肢体残疾患者 因此对其进行及时康复训练 安装假肢 不仅关系到患者本人的生活质量 还具有相当的社会效益 第三节截肢后的康复 二 截肢的适应证1 外伤性截肢在我国因外伤而截肢者占截肢原因的首位 只有当外伤肢体确实无法修复存活 或者存活后无实用功能 给患者生活和工作带来不良影响 并且还不如截肢后安装假肢的功能好时 才是截肢手术的适应证 2 肿瘤截肢对某些就诊较晚 肿瘤侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术 或由于肿瘤造成肢体无功能者 第三节截肢后的康复 3 血管病性截肢此类发生率呈上升趋势 在美国已占截肢原因的首位 例如 阻塞性动脉硬化症 血栓闭塞性脉管炎 血液高凝状态血栓形成等阻塞血管所致肢体坏死 4 糖尿病性截肢糖尿病性的血管病变使足的血运障碍 糖尿病性的周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍 最后导致足溃疡 感染 坏死 美国从1988到1992年的统计数字表明 在美国每年下肢截肢患者中伴有糖尿病者占51 第三节截肢后的康复 5 先天性畸形截肢对肢体先天性畸形在婴儿或幼儿期进行一部分成全部肢体切除可能是适应证 外科医师应对异常肢体的发展变化作出大致的判断 只有当手术后假肢应用会使总体功能得到改善才是截肢的适应证 6 感染性截肢肢体严重感染威胁患者生命或因感染久治不愈而肢体功能严重障碍 7 神经性疾病截肢如脊髓栓系综合征 造成下肢神经部分麻痹 足逐渐发生马蹄内翻畸形 足皮肤神经营养障碍 促使足外侧负重部位破溃形成溃疡 经久不愈 对行走功能造成严重影响 这时就需要截肢 8 烧伤 冻伤后肢体坏死截肢 第三节截肢后的康复 三 现代康复的观点1 截肢手术后所留残端是圆柱形的而不是圆锥形的 2 接受腔由传统的开放式改为全面接触重点承重式 3 提倡术后立即安装术后即装假肢 使患者早期下地行走 从而得到最快速度和最大限度的康复 第三节截肢后的康复 四 假肢分类假肢是为补偿肢体缺损而制造的人工肢体 它可代偿已失肢体的部分功能 恢复一定的生活自理和工作能力 下肢假肢可以代偿站立 行走功能 上肢只能代偿人手的两三种基本功能 1 上肢假肢机械假手 具有手的外观 完成抓握钩等基本动作外部动力手 有电动手气动手工具手装饰手 第三节截肢后的康复 2 下肢假肢踝部假肢 半足 赛姆假肢小腿假肢 膝关节下8cm 踝上7cm 传统型髌韧带承重型 PTB PTES等 全接触式PTK式大腿假肢 坐骨结节下10cm 膝上5cm 传统型 接受腔为圆锥形 有绞索 骨骼式 内装有支撑件和人工关节 吸着式全接触形 第三节截肢后的康复 假肢的主要构成 上肢假肢由接受腔 支持部 铰链 肩 肘 手 手部 控制锁系统 肩带等构成 下肢值肢由接受腔 支持部 铰链 髋 膝 足 足部 悬吊装置等构成 假半脚 用于足大趾截除 或全部足趾截除 或历骨截肢 或历财关节离断或财骨部截胶的患者 赛姆假肢 用于赛姆截肢的患者 接受腔的四方有开口 残肢末端负重 代偿功能好 第三节截肢后的康复 二 康复评定 一 残端的评定1 残端的形状圆柱形2 残端的长度对于假肢选择和安装非常重要 膝上截肢 AK 在坐骨结节下25cm左右 膝下截肢 BK 应从胫骨平台内侧下15cm左右 上臂截肢应肩峰下16 24cm 前臂截肢应肘下8 18cm 3 残端的皮肤应无溃疡 感染 窦道 破损或皮肤病 在重点承重区不宜有疤痕 4 残端关节畸形AK后如髋关节有屈曲 外展畸形 BK后如膝有屈曲畸形均不利于安装假肢 第三节截肢后的康复 5 残端关节活动度应注意上肢残端关节有无充分的ROM 下肢残端髋关节有无自由的屈 伸 内收 外展和内外旋 小腿残端膝关节的屈伸是否自由 6 残端肌的肌力主要肌群和肌的肌力 至少达三级以上才能配戴假肢 7 神经瘤应检查其大小 压痛 以决定是否需手术处理 第三节截肢后的康复 二 假肢的评定在假肢装配时 要进行对线检查 使其达到代偿功能最佳而又符合人体形态要求 详见教材134页 1 下肢假肢应分别在站 坐 走时和脱下后进行评定 2 上肢假肢穿戴后应观察有无不适感 稳定性 机械手的控制能力等 1 上臂假肢 2 前臂假肢 第三节截肢后的康复 三 使用假肢能力的估计 教材135页 1 心血管功能2 中枢神经系统3 视觉4 肌力和关节活动范围 第三节截肢后的康复 四 装配假肢后整体功能的评价I 完全康复 仅略有不适感 能完全自理生活 恢复原工作和照常参加社会活动 II 部分康复 仍有轻微功能障碍 生活能自理 但不能恢复原工作 需改换工种 III 完全自理 生活能完全自理 但不能参加正常工作 IV 部分自理 生活仅能部分自理 相当部分需依赖他人 V 仅外观 美容改善 功能无好转 第三节截肢后的康复 三 康复治疗截肢后全面康复的理想流程应该是从截肢手术后护理 截肢者评定开始 经过多环节工作 直到病人回归社会的全过程 整个流程是由康复协作组来完成 评定工作贯穿于每一个环节 其主要流程如下 截肢手术或非理想残肢修整手术手术后护理安装假肢前的康复训练安装临时假肢穿戴临时假肢后的康复训练安装正式假肢穿戴正式假肢后的康复训练职业前训练回归家庭和社会 第三节截肢后的康复 三 康复治疗 一 截肢术前的康复治疗1 心理调整截肢患者常见的心理障碍是沮丧 后悔与痛苦 甚至产生轻生 医务工作者应通过各种方式帮助患者面对现实 积极配合医护人员进行康复训练 安装假肢 才能最大限度地恢复功能 重返社会 2 截肢前的训练 1 下肢截肢者 要进行健足站立平衡 持拐训练 如双上肢持拐所需的肌力训练和持拐步态练习 以便为术后早日康复打好基础 第三节截肢后的康复 2 上肢截肢者 若截肢为利手 需进行利手改变到对侧的 利手交换训练 患侧要进行对保留部分关节的活动范围和肌力训练 3 使患者了解截肢训练的目的和内容 1 保持健壮体质的训练 以便更好地发挥健肢及残肢的功能 2 增强残肢肌力和保持正常关节活动度的训练 以防残肢肌肉萎缩 3 下肢截肢的负重和站立平衡训练和上肢截肢者的日常生产活动 ADL 训练 4 下肢截肢者的步行和步态训练 上肢截肢者手的精细动作和速度训练 第三节截肢后的康复 二 截肢术后的康复治疗1 截肢术后的处理 1 避免残肢肿胀 软绷带包扎的优点是患者舒适 便于观察伤口 不易导致肢体循环障碍 硬绷带包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀 但不便于观察患肢的血运 2 保持合理的残肢体位 为了预防残肢畸形 静止状态时膝下截肢的膝关节应保持伸直位 膝上截肢的髋关节应保持伸直位 且不要外展 以防髋关节屈曲外展畸形 肘下截肢的肘关节应保持在45 屈曲位 第三节截肢后的康复 2 截肢术后的运动 1 膝上截肢术后 呼吸练习 残肢的被动运动 以髋内收为主 俯卧位练习和髋关节主动伸展运动 防止屈曲挛缩 躯干和健肢的肌力训练 残肢肌肉渐进抗阻性练习 所有运动不能过分 以免伤口裂开 2 膝下截肢术后 以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主 其它原则同上 3 双膝上或膝下截肢术后 除上述原则外 加强双上肢的功能训练 为持拐作准备 注意双侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练 膝下截肢 第三节截肢后的康复 3 安装临时假肢后训练尽早使用临时假肢的优点 减轻残肢肿胀 加速残肢定型 早期下地训练站立 减少因长期卧床的并发症 预防关节挛缩畸形 早期站立练习有利于增强患者对生活的信心 可选择假肢装配的最佳方案 以确保正式假肢的装配质量 1 穿戴方法的训练 2 站立平衡训练 包括双下肢站立 健肢单腿站立和假肢单腿站立平衡练习 逐渐增加站立时间 第三节截肢后的康复 3 迈步训练 双杠内进行 先练习假肢迈步 过渡到假肢侧站立健侧迈步 逐渐增大步幅 由双手扶双杠 过渡到单手扶杠 持拐支撑和徒手迈步练习 4 步行训练 在迈步训练的基础上 开始用双拐步行 过渡到单拐 手杖和徒手步行练习 注意分析和纠正步态 5 进一步训练 进行转弯 上下阶梯和越过障碍物练习 以及倒地后站起及搬运重物训练 第三节截肢后的康复 佩戴临时假肢后 每日应坚持5 6小时的各种练习 直到患者全身情况允许 残肢成熟定型 残端肿胀己消失 局部萎缩达到了一定程度 连续观察2周的时间残端无变化 前述康复训练基本完成 能自己会穿脱 不借助拐杖可以较安全行走 4 安装正式假肢后训练 1 初期的训练 站立平衡 迈步训练 横跨步 后退训练 上下斜坡 上下阶梯训练 跨越障碍物训练 倒地后站起训练 2 各种异常步态的矫正 3 几种特殊的训练 石子路 砂地 泥泞地面的步行训练 灵活性训练和对突然意外情况的快速反应能力的练习 第三节截肢后的康复 三 中医康复主要疗法1 情志疗法 使患者 形苦志乐 调整心境保持最佳状态 为减轻痛苦 可以配合传统娱乐疗法 如音乐 文体活动等 以舒畅情志 2 传统体育和导引疗法3 推拿 针灸疗法 根据不同情况辨证施针和推拿 可以起到活血通络 强筋壮骨的作用 4 中药疗法 可分内服 外服两种 重在舒筋通络 消肿止