第十二章-第2节--临床营养学(肥胖症).ppt

公共营养师培训 临床营养学 肥胖症主讲 南方医科大学韦莉萍 指脂肪不正常地囤积在人体组织 使体重超过理想体重20 以上 1 概念 一概论 超重 肥胖 美国65 45 加拿大70 30 日本24 3 1 5 韩国20 5 1 5 肥胖与超重的患病率受地区 种族及文化背景的影响 2 流行病学 2002年全国调查肥胖发病率 成人超重22 8 大城市30 0 肥胖7 1 大城市12 3 大城市儿童肥胖8 1 1 依照发病原因单纯性肥胖继发性肥胖 二原因与分类 单纯性肥胖 体质性肥胖是由于脂肪细胞增生所致 与25岁以前营养过度有关 多半有家族性遗传历史 超重的儿童通常成为超重的成人 据报告 0 13岁时超重者中 到31岁时有42 的女性及18 的男性成为肥胖症患者 在胎儿期第30周至出生后1岁半 脂肪细胞有一极为活跃的增殖期 称 敏感期 在此期如营养过度 就可导致脂肪细胞增多 故儿童期特别是10岁以内 保持正常体重甚为重要 营养性肥胖 亦称获得性 外源性 肥胖 多由于20 25岁以后营养过度 摄取热量超过机体各种新陈代谢活动过程所需要 或由于体力活动过少或因某种原因需较长期卧床休息 热量消耗少而引起肥胖 本类型肥胖主要是脂肪细胞肥大和脂肪细胞增生所致 体质性肥胖 也可再发生获得性肥胖 而成为混合型 1 依照发病原因单纯性肥胖继发性肥胖 2 依照脂肪在身体不同部位的分布 肥胖可以分为腹部型肥胖 又称向心型肥胖 和臀部型肥胖 又称外周型肥胖 两种 苹果型肥胖 腹部肥胖 俗称 将军肚 多见于男性 脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多 被称为 中心型 或 向心性 肥胖 则对代谢影响很大 中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一 这种肥胖很危险 与心脏病 脑卒中高度相关 鸭梨型肥胖 肚子不大 臀部和大腿粗 脂肪在外周 所以叫外周型肥胖 多见于女性 患心血管疾病 糖尿病的风险小于苹果型肥胖 肥胖分类 1 依照发病原因单纯性肥胖继发性肥胖 2 依照脂肪在身体不同部位的分布 肥胖可以分为腹部型肥胖 又称向心型肥胖 和臀部型肥胖 又称外周型肥胖 两种 3 依据脂肪组织的解剖特点 将肥胖分为多细胞性肥胖和大细胞性肥胖 二单纯性肥胖的病因 1 遗传因素多基因遗传 易发的作用父母子女一人肥胖40 肥胖的机率双方皆肥胖70 80 肥胖的机率 二病因 1 遗传因素2 年龄和性别随着年龄的增长 男性和女性的肥胖率均增高 机体总体脂量增加 女性通常比男性容易肥胖 从生物学角度看 女性脂肪细胞数比男性多 约占体重22 男性占15 雌激素本身有增加脂肪沉积的作用 二单纯性肥胖的病因 1 遗传因素2 年龄和性别3 饮食因素 1 摄食过多又称过食 膳食中能量的摄入总量是决定脂肪贮存与否的关键因素 能量过剩 脂肪的形式储存 导致体内脂肪的增加 2 膳食结构中各营养素间失去平衡 脂肪比例 WHO的建议 膳食中脂肪供能比不超过30 动物脂肪供能比应在10 内 膳食中脂肪 尤其是动物性脂肪 摄入增加是肥胖人群增长的重要原因 当膳食中的脂肪含量超过30 时 增加体力活动所带来的正面影响很容易被抵消 碳水化合物含量 高GI食物 主要来源于精炼糖类食物 易使机体遭受糖的冲击性负荷 导致反馈性的胰岛素过度分泌 增加机体的饥饿感并可能引起额外的能量摄入 经常摄入高GI食物明显增加肥胖 2型糖尿病 心血管疾病等的发生风险 食物的血糖生成指数 食物的血糖生成指数是表示当食用含50g有价值的碳水化合物的食物后 在一定时间内体内血糖水平应答和食用相当量的葡萄糖或面包相比的比值 GI70 为高GI食物 部分食物血糖生成指数 食物名称GI食物名称GI小米 煮 71 8米饼82 0荞麦面59 3马铃薯 煮 66 4马铃薯 用微波炉烤 82 0甘薯 山芋 54 0甘薯 红 煮 76 7藕粉32 6苕粉34 5黄豆 浸泡 煮 18 0豆腐 炖 31 9豆腐 冻 22 3豆腐干23 7绿豆27 2蚕豆 五香 16 钙的缺乏也与肥胖发生相关 当膳食中缺钙时 机体在甲状旁腺素和活性维生素D作用下 提升细胞 尤其是脂肪细胞 内的钙浓度 而脂肪细胞内的钙积聚能抑制脂肪分解和促进脂肪合成 导致肥胖发生 缺乏维生素B族饮食可能造成肥胖症 近年来 日本专家发现造成肥胖症的饮食营养 也可能是缺乏维生素B族 因为体内脂肪转化为能量过程中需要多种营养素 尤其是维生素B族 饮水不足易造成肥胖 饮水不足易造成肥胖体内如果水分不足 就无法对脂肪进行充分的代谢 从而储存体内 肥胖者体内水分比正常者少15 20 因为脂肪组织含水少 而肌肉组织含水多 肥胖者即使不减肥也需要及时补充水分 3 进食餐次与时间 调查研究发现 在一天之中进餐2 6次的人 无论是男性还是女性 进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数多的人 另一个容易致人肥胖的不良习惯是晚上进食 有人称之为 夜食综合征 在夜间人的生理节律是副交感神经兴奋性增强 摄入的食物比较容易以脂肪的形式储存起来 4 不良的进食习惯1 进食能量密度较高食物食物的能量密度 energydensityoffood 指平均每b百克食物摄入后可供能的热卡数 脂肪含量较高的食物往往具有较高的能量密度 2 不良的进食行为肥胖样进食 theobesestyleofeating 几乎见于绝大多数肥胖患者 其主要特征是 进食时所选择的食物块大 咀嚼少 整个进食较快 以及在单位时间内吃的块数明显较多等 在这种方式下不仅进食快而且进食量大大超过了非肥胖者 5 影响肥胖者进食的其他行为因素还有 吃甜食频率过多 非饿状况下看见食物或别人进食也易诱发进食动机 以进食缓解心情压抑或情绪紧张 边看电视边进食 以及睡前进食等 这些进食行为的异常均可加速肥胖的发生发展 1 遗传因素2 年龄和性别3 饮食因素4 体力活动 体力活动减少对肥胖的发生起着重要作用 在现代富裕生活中 节约能量的设施可以减少机体的能量消耗 从而容易使机体产生肥胖 其他因素 1 妊娠期营养因素 有报道表明 妊娠最后3个月营养较差的母亲 其子女发生肥胖者较少 而妊娠前六个月营养较差的母亲其子女肥胖的发生则较高 提示胚胎生长发育早期孕母食物摄入量对胎儿生后的营养状态存在较大影响 2 人工喂养及其辅食添加 研究发现在生后四周内就喂以固体食物的结果将造成儿童27 71 超重 16 7 肥胖 过食 人工喂养 过早添加固体食物的喂养模式均是引起肥胖病的高危因素 奶中能量较高直接影响着儿童的增重速度 尤其是生后六周内喂以高能量配方奶将使儿童体重急速增加 为日后肥胖发生打下基础 三 肥胖的危害 肥胖者发生肥胖相关疾病或症状的相对危险度 四 肥胖的常用评价指标 体质指数 BMI 腰围 WC 腰臀比 WHR 标准体重等 1 标准体重计算公式 男性标准体重 kg 身高 cm 105女性标准体重 kg 身高 cm 100 0 9体重与标准体重比 可对肥胖程度进行粗略估计 判断标准 体重超过标准体重10 为超重 超过20 以上即为肥胖 其中超过20 30 为轻度肥胖 超过30 50 为中度肥胖 超过50 以上为重度肥胖 超过100 为病态肥胖 身体质量指数不适用于五种类人群 2 体重指数 2 体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 2单位 kg m2诊断标准 3 腰臀比 WHR 腰围 WC 反映脂肪总量和脂肪分布结构测量 WHO规定站立 两脚分开25 30cm 测水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线中点 测量者坐在被测者一旁 软尺紧贴软组织 不能压迫 精确1mm 诊断标准 3 腰臀比 WHR 腰围 臀围 由侧身找到臀部最高点 软尺必须经过臀部最高点及耻骨位置 测量最大臀围 为了准确起见 最好各量三次然后求出腰臀比率 WHR 将腰围平均值除以平均臀围平均值 腰臀比 WHR 反映腹部脂肪 表明存在脂肪堆积和 或 分布异常情况测量 腰围 臀围诊断标准 男性 1 0女性 0 85超过此值为中央性肥胖 又称腹内型肥胖 内脏型肥胖 中国人虽然高BMI者数量不多 但在BMI不高的人群中已存在WHR过高的人 腰臀比率與罹患冠狀動脈疾病機率比較表 皮褶厚度测量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身体的脂肪含量 肱三头肌部皮褶厚度 三头肌皮褶厚度 TSF 是最常用的评价脂肪贮备和消耗的良好指标 正常参考值 美国男性 12 5mm 女性 16 5mm日本男性 8 3mm 女性 15 3mm 我国尚无群体调查的理想值 无参考标准 但可作为患者营养治疗的前后对比 四治疗 控制肥胖的发展 防止进一步超体重 降低体重 但不一定降到理想体重的范围 减少与肥胖相关疾病的危害性 一般而言 如果能够将体重减轻5 10 就可使危险性显著降低 一 目标 市面上減肥的方法 节食可饿到沒力厌食症减肥药尚可伤害心脏危及健康泻药尚可拉到沒力危及健康运动佳無法持久小瘦身中心可花钱又不稳定須賺大钱抽脂佳花大錢皮松弛 減肥种类 效果 副作用 危险性 二 肥胖的控制与治疗的措施 一 饮食减肥法饮食控制与运动治疗是治疗肥胖的基础 二 运动减肥法 三 药物减肥法药物治疗是辅助手段 也是对某些患者 重度肥胖者 长期综合治疗的一部分 行为治疗有助于达到和维持减重的目的 手术治疗不宜常规使用 飲食控制 运动 行为改变 減肥代餐 付之行动 信心 毅力 恒心 根据体质指数制定肥胖治疗方案的原则 体质指数25 30 注意生活方式调整体质指数30 35 制定生活方式计划体质指数35 40 制定生活方式 药物治疗体质指数 40 制定生活方式 药物治疗 极低热量的饮食疗法 二 肥胖的控制与治疗的措施 一 饮食减肥法饮食控制同时辅于体育锻炼是合理的减肥措施可维持静息代谢率 RMR 不降低或降低较少 能消耗更多的能量 促进脂肪分解 增加肌肉蛋白质的合成 还可以使胰岛素的敏感性增加 一般来说 在膳食疗法开始后的1 2月 可减重3 4kg 此后可与运动疗法并用保持每月减重1 2kg 这样可获得比较理想的治疗效果 1 控制能量2 补充充足的优质蛋白3 多吃蔬菜水果补充充足矿物质和维生素以及膳食纤维4养成良好的饮食习性 单独控制饮食的危害 可降低总体重 但除脂肪组织减少外 肌肉等去脂组织也会丢失 静息代谢率也可能降低 使机体的基础能量需要减少 即可在低水平上建立新的能量平衡 使机体储存脂肪的消耗也较少 因此 单纯限制饮食使体重下降到一定水平后 体重下降速度减慢或不再下降 要使体重维持在已降低的较低水平 或使体重进一步降低 需要摄入能量更低的膳食 而极低能量膳食中的营养素往往不能满足需要 对健康有损害 体重的频繁波动更有害于健康 1kg人体脂肪大约含有29290kJ 7000kcal 的能量如果每天减少能量摄入2092 2929kJ 500 700kcal 则大约需要量10 14天时间 才能实现减掉1kg脂肪的目标 美国NIH推荐超重及肥胖人群LCD指南 2000年 营养素推荐摄入热卡比平时摄入量减少500 1000kcal d可降低体重1 2磅 周 总脂肪摄入供能比 30 饱和脂肪酸供能比8 10 单不饱和脂肪酸供能比 15 多不饱和脂肪酸供能比 10 胆固醇 300mg d蛋白质供能比约15 糖类供能比约55 或更多氯化钠 100mmol d 平均约6g d 钙1000 1500mg d膳食纤维20 30g d NIH在指南中还特别指出 已证明酒精的摄入与肥胖的发生相关 肥胖者应限制饮酒 2 低脂饮食需同时限制总能量的摄入 否则机体将从其他食物中得到能量补偿而影响减重效果 3 血胆固醇水平增高的患者应进一步限制饱和脂肪酸供能比 7 胆固醇摄入 200mg d 4 蛋白质应主要来源于植物蛋白和动物的瘦肉蛋白 5 水果 蔬菜和粗粮等富含复杂的碳水化合物 能提供大量人体所需微量营养素和膳食纤维 经常食用有助于减轻体重 6 保证足够的维生素 无机盐等微量营养素的供应 1 调整和控制膳食中的总能量原则 能量的摄入每天摄入能量 千卡 标准体重 20千卡以不低于4 180MJ 800Kcal 为宜 1 调整和控制膳食中的总能量原则 循序渐进 逐步降低 采取阶梯下降的方式进行饮食控制 阶梯下降方式的饮食控制举例 第一阶段7 524MJ 6 688MJ 1800Kcal 1600Kcal 第二阶段6 688MJ 5 852MJ 1600Kcal 1400Kcal 第三阶段5 852MJ 5 016MJ 1400Kcal 1200Kcal 2 控制高能量食物的比例 当膳食中的脂肪含量超过30 时 增加体力活动所带来的正面影响很容易被抵消 对于高能量食物 如高糖及高脂肪食物 最好是少食或不吃 注意烹调方法 烹调时减少用油量 每日控制在25克以内 使用植物性食用油而不用动物油 3口之家 3餐在家 5升装花生油 使用2个月 碳水化合物的供能比约55 并主要来源于复杂碳水化合物为宜 在低热量膳食中 建议选用适量优质蛋白质提供人体必需氨基酸 供能比15 20 3 低能量治疗方法低能量疗法每天摄入的能量大约在2510 4510kJ 600 1000kcal 脂肪 20 蛋白质20 主要适用与轻 中度肥胖者 最好在医生的指导下进行极低能量疗法主要适用于重度和恶性肥胖者 实施极低能量疗法时 通常患者需要住院 在医生的密切观察下进行治疗 极低热量膳食 VLCD VLCD指商品化的包装食品 提供日常的优质蛋白质 维生素和必要矿物质以及足够的碳水化合物以防止电解质丢失VLCD通常允许400 800卡 日 可导致迅速的体重减轻 1 0 1 5kg 周 VLCD时短期体重减轻迅速 缺点有依从性差 停止治疗后体重易回升 可能引起机体蛋白质丧失及水 电解质平衡紊乱等 比较LCD与VLCD治疗对肥胖患者的长期影响 认为两者减轻体重的效果无明显差别 但LCD的安全性更佳 2 补充充足的优质蛋白 3 充足矿物质和维生素和膳食纤维增加蔬菜和水果的摄入类和瓜类 4 养成良好的饮食习性 进食要定时 定量 不暴饮暴食 不吃零食和睡前夜宵 按食谱计划执行 饥饿时 宜选食体积大 含能量低 又有饱腹感的食物充饥 多吃蔬果 可能具有减肥作用的食物简介 具有这类作用的食物有 黄瓜 冬瓜 白萝卜 韭菜 菠菜 绿豆芽 茼蒿 西芹 香菇 黑木耳 海带 竹笋 山楂 豆腐 海蜇 玉米 荞麦 燕麦 红薯 魔芋等 1 冬瓜 传统认为有减肥作用 2 黄瓜 低热能食物 所含的丙二酸能有效地阻止机体中糖类转化为脂肪 并能把多余地脂肪消耗掉 常食能起到减肥和预防冠心病地效果 3 罗卜 含有糖化酵素能分解食物中地淀粉和脂肪成分 所含芥子油味辣 能增进胃肠蠕动 胆汁分泌 所含胆碱物质 能降低血胆固醇 消化脂肪 但需注意 罗卜生吃才能起到减肥作用 4 海带 海带地主要成分是多糖类褐藻胶酸和昆布素 因人体缺乏消化此类多糖地酶 故不能被消化利用 但它具有良好地吸水性和膨胀性而给人以饱腹感 近年发现它有降血脂 抑制胆固醇吸收等作用 5 魔芋 含甘露聚糖 它具有高膨胀 高弹性 高粘度地特性 研究表明 魔芋还有降血脂 甘油三酯 血糖等特殊功效 6 苦丁茶 民间作为一种清热解毒 消食除胀降脂减肥的佳品饮用 药理研究表明苦丁茶具有促进脂肪代谢 降低血脂和抗动脉粥样硬化地作用 适用于单纯性肥胖症或血脂异常地病人 注意 具有减肥作用的食物虽有一定的减肥作用 但单独使用效果有限 具有减肥作用的食物不能完全代替其它日常食物 办不到 膳食营养不平衡 可在控制膳食总能量的前提下 适当多选用具有减肥作用的食物 二 肥胖的控制与治疗的措施 一 饮食减肥法 二 运动减肥法 三 药物减肥法 1 运动在肥胖治疗中的作用 1 运动调节能量平衡仅仅靠调节食物中的营养成分去破坏现有的稳定变化小而且慢 运动的作用就是增加脂肪的氧化和燃烧 依靠运动减肥 3个月降低4 5Kg为适宜 2 运动调节体脂肪运动增加能量消耗 活跃骨骼肌增加对脂肪酸的摄取和氧化 快步走1小时相当于静坐1小时能量消耗的几十倍 在不增加能量摄入的前提下 运动减少体内脂肪既快又安全 2 肥胖者在运动过程要特别注意 增加有氧运动 即运动强度与机体其它机能相适应不会引起短期的缺氧状态 运动过程中要注意运动量要达到一定的程度 并且持之以恒才能达到减肥的效果 3 运动时间 中等强度的有氧运动每次达40分钟以上 每周5 6次为宜 4 体力运动过程中要注意运动强度与时间要与个体机体功能相适应 坚持循序渐进的原则 二 肥胖的控制与治疗的措施 一 饮食减肥法 二 运动减肥法 三 药物减肥法 减肥药简介 1 作用于中枢神经系统而影响食欲的药物中枢食欲抑制剂大多通过儿茶酚胺 CA 5 羟色胺 5 HT 的作用 影响摄食或饱食中枢 从而起到抑制食欲的作用 1 拟儿茶酚胺 CA 食欲抑制药 苯丙胺及其苯丙胺的衍生物类 包括甲苯丙胺 苄甲苯丙胺 安非拉酮 右苯丙胺和苯丁胺等 对单纯性肥胖症效果较好 但不良反应较多 有神经过敏 失眠 头晕 头痛 心率及血管升高 恶习 呕吐 腹泻等 只推荐短期 3个月 使用 最常用的是安非拉酮 2 拟5 羟色胺 5 HT 食欲抑制药 主要有芬氟拉明 右芬氟拉明 及抗抑郁药氟西汀等 多项研究证实 此类药物可致心脏瓣膜损害 肺动脉高压和手指坏死等严重不良反应 于1997年FDA决定禁止使用 3 同时影响儿茶酚胺 CA 和5 羟色胺 5 HT 的食欲抑制药 1997年FDA批准的西布曲明 目前还有曲美 太极集团 诺美亭 美国雅培制药 等 西布曲明 12个月4 45kg 芬特明 12个月3 6kg 安非拉酮 6个月3 0kg 氟西汀 12个月3 15kg 抑制肠道消化吸收的药物 1 脂肪酶抑制剂 选择性抑制胃肠道的胰脂肪酶 可减少膳食中30 的脂肪吸奥利司他 12个月2 89kg 副作用是可导致胃肠道功能紊乱 头痛 月经失调 焦虑 易疲劳等 还可影响脂溶性维生素的吸收 造成脂溶性维生素缺乏 通常推荐每日3次 每次120毫克 2 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖在小肠中可竞争性地抑制葡萄糖苷酶 减少多糖及双糖生成葡萄糖 从而降低糖类的吸收 具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用 副作用是可引起肠胀气 腹胀 腹痛 腹泻等 个别患者还可出现低血糖反应 增加能量消耗的药物 1 中枢兴奋药 麻黄碱 茶碱 咖啡因能刺激脂肪氧化 增加能量消耗 也可减少食欲 降低体重 此类药物易引起兴奋 失眠等不良反应 对心脏病 高血压患者一般不用 2 激素类 甲状腺功能低下或T3抵抗者用低剂量甲状腺素 T3 60微克 天 治疗 儿童及成人生长激素缺乏者用生长激素治疗 4 减肥中药 关于中药及方剂的报道很多 例如 苦丁茶 花粉 轻健胶囊 荷叶 半夏 泽泻 黄芪等 去脂平 葛根等 脂必妥 黄连素 麻黄 大黄 茶叶 可可等 都有不同程度的降血脂与减轻体重的作用 验方 泽泻 山楂 决明子 手术 胃部分切除对BMI 40的患者有效 胃的结扎 胃形成术 胃 空肠短路手术导致呕吐 应定期随访吸脂术不适于均匀性肥胖 可由于局部肥胖者 肥胖的营养治疗举例 某男 58岁 身高168 体重90 5 2型糖尿病 高血压 高血脂 临床医师建议减肥以配合临床治疗 生活方式调查 迟睡迟起 经常不吃早餐 应酬多 喜吃肥肉 喝酒 工作需要 无时间运动 膳食营养调查 能量摄入约2200Kcal 蛋白质摄入约110克 占20 脂肪摄入约98克 占40 碳水化合物摄入约220克 占40 一 体质指数评价 BMI 90 5 1 68 1 68 32 度 按中国成人标准判断BMI 28为肥胖 按WHO推荐标准判断BMI 30为肥胖 二 根据体质指数制定肥胖治疗方案 体质指数30 35 治疗原则是 1 膳食控制2 运动 三 生活方式调查 迟睡迟起 经常不吃早餐 应酬多 喜吃肥肉 喝酒 工作需要 无时间运动 四 膳食营养调查 能量摄入约2200Kcal 蛋白质摄入约110克 占20 脂肪摄入约98克 占40 碳水化合物摄入约220克 占40 五 膳食控制计划 第一阶段能量控制6 688MJ 1600Kcal 谷类食品 250克 蔬菜 500克 肉蛋类150克 鲜奶200ml 豆腐 克 烹调用油 20克 每天三餐 戒酒 特别要求 减少应酬 改变生活方式 早睡早起 第二阶段 如果有需要 能量控制5 852MJ 1400Kcal 谷类食品 200克 其余同上 第三阶段 如果有需要 能量控制5 016MJ 1200Kcal 谷类食品 150克 其余同上 六 运动计划 每天快走2小时 可用跑步机分2次 每次 1小时 每周5 7次 肥胖的预防 第一级预防 primaryprevention 病因预防 是针对致病因素的预防措施 一级预防的核心是降低危险 防患于未然对已经有危险因素 但是还没有发生心血管事件或者有糖尿病的人 要预防心血管事件发生 这是一级预防 抽烟 高血脂 有家族史 年龄增长 肥胖 缺乏运动这些都是危险因素 第一级预防 primaryprevention 措施 1 屏弃不良习惯 管住一张嘴 迈开两条腿 2 合理用药 3 心理辅导 第一级预防措施 1 屏弃不良习惯 管住一张嘴 迈开两条腿 2 心理辅导 3 合理用药包括阿司匹林 第一级预防措施 1 屏弃不良习惯 管住一张嘴 迈开两条腿 2 心理辅导 3 合理用药包括阿司匹林 国内市售抗血小板药物价格 2006 3 阿司匹林肠溶阿司匹林100mg d0 24元巴米尔100mg d0 35元伯基100mg d1 22元