60例吻合环与避孕套应用于直肠癌手术的护理.doc

60例吻合环与避孕套应用于直肠癌手术的护理作者：齐晓彬单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院手术室【摘要】 吻合口漏及其造成的粪性腹膜炎是低位直肠癌保肛手术的严重并发症。采用valtrac吻合环固定避孕套是一种新的结肠内旁路技术。报告了60例低位直肠癌患者采用的围术期护理配合。主要包括：术前充分准备，加强心理护理，密切配合医生操作，严格执行无瘤技术，防止肿瘤扩散。本组60例，术后均无吻合口漏发生。 【关键词】 结肠内旁路技术 低位直肠癌 吻合环 避孕套 护理 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。其中低位直肠癌占直肠癌总数的70%。近来，随着对直肠癌生物学行为的研究和外科技术的进步，越来越多的低位直肠癌患者采用保肛技术，获得良好的治疗效果。不过吻合口漏及其造成的粪性腹膜炎的严重并发症成为结直肠外科领域新的挑战。随着吻合环的出现，采用valtrac吻合环固定避孕套的结肠内旁路技术，在吻合口愈合之前造成大便分流，正好解决了这个问题。结肠内旁路技术是指利用一特制软管，一端固定于吻合口上方，另一端开口于肛门，避免肠内容物与吻合口直接接触，防止吻合口漏发生的一门新技术。valtrac吻合环一般于手术后23周开始降解，在此期间，低位结直肠吻合口已完成愈合的过程，避孕套也能随着碎裂的吻合环和粪便等一起排出体外。2005年以来，浙江大学医学院附属第一医院对60例直肠癌患者实施治疗，效果满意，现将治疗中的护理报告如下。 1 临床资料 本组60例男31例，女29例，年龄4265岁。术前经直肠指检，肠镜以及病理检查确诊为低位直肠癌，肿瘤距肛门410 cm。术后吻合环与避孕套排出时间1221天，平均18天，住院天数1328天。无死亡病例，60例患者均痊愈出院。 2 手术方法简介 （1）全麻+硬膜下取截石位。手术前半部分同常规直肠前切除术，移除标本后，用3-0可吸收线将避孕套结扎固定于吻合环上并剪去超过吻合环直径部分，以免吻合时卡在两锁扣之中，在避孕套头端结扎7号线，以便吻合后经肛门将避孕套拉出肛门外，并在头端剪一小口，排除套内气体。（2）将吻合环塞入近端结肠，与距断端约5 cm处用3-0可吸收线在肠管外沿吻合环间隙结扎固定并卡紧吻合环,该吻合口与断端距离过近可能导致中间肠段血供不佳,过远则避孕套长度不够拉出肛门外。（3）使用吻合器完成低位吻合，吻合时注意勿将避孕套卡入吻合器。（4）经肛拉出避孕套，头端开放。（5）术后1周行肛门指检，根据指检了解的吻合口情况决定剪除避孕套时间，吻合环则会在一定时间后降解从肛门排出。 3 术前准备 3.1 术前访视 手术前1天到病房进行访视。了解患者的病情，各项检查，了解患者的心理状态，患者的不安、忧虑和恐惧，会直接影响手术效果和伤口愈合。护士向患者及家属介绍与手术有关的知识，如手术室环境、手术卧位、手术过程等，缓解患者的紧张心理。征求患者是否愿意接受这种手术方式1。 3.2 充分做好患者的肠道准备 术前一天给予患者全肠道灌洗，灌肠后禁饮，禁食。 3.3 物品准备 除常规的直肠癌手术物品外，还需准备吻合环、避孕套、尺子。 4 术中配合 4.1 巡回护士配合 （1）接患者入手术间后，认真核对，常规建立静脉通路，将手略外展放置于搁板上，搁板上垫软垫，防止受压，术中注意观察，避免手过度外展，损伤臂丛神经。（2）安置体位。患者取截石位，摆放截石位时，不要将腿过度外展，固定膝关节时最易损伤腓总神经，所以摆放前双腿先垫软垫，患者的皮肤不应与体位架的金属接触，以免损伤。（3）术中保暖。术中注意手术室温度控制在22 24 ,直肠冲洗液、腹腔冲洗液给予适当的加温，必要时给予加温毯。（4）术中配合。根据医嘱给药，调节输液速度，认真清点敷料和各种器械，及时调整无影灯，密切注意手术进展，提前准备好各种用物。 4.2 器械护士的配合 （1）熟练掌握专业知识，器械护士应熟悉手术步骤，常规开腹后，主动配合手术者操作。（2）严格执行无菌操作和无瘤技术，术中需切断肠腔，应注意肠腔的消毒，消毒后的肠端均应包以无菌纱布，使用过的刀片应及时更换。接触过瘤体的器械，敷料均应放在专用盘里，不得再次使用。切断肠腔也可用高温的电刀进行切断，高温既可以切断肠腔，又可以起消毒作用。（3）避孕套使用之前，浸泡于碘伏消毒液中30 min左右，不可过长，否则避孕套脆性增加，易破损。使用之前再检查避孕套有无破损。（4）选择大小合适的吻合环，术中准备好尺子测量肠腔的内径，根据内径大小来挑选型号合适的吻合环。吻合环内径太小会引起吻合口狭窄，成形的大便推动吻合环向下移动压迫吻合口，会导致直肠阴道漏；吻合环内径太大会造成吻合环所在的肠壁张力过高导致肠壁坏死而发生严重的腹膜炎。（5）冲洗关闭腹腔，冲洗用温蒸馏水冲洗，浸泡至少15 min以上，以防止癌细胞脱落种植而引起肿瘤复发2。关腹前后均与巡回护士仔细清点各类手术物品。 5 术后护理 5.1 一般护理 保持引流通畅，妥善固定引流管，防止引流管扭曲受压或拉出，记录引流液的量、颜色和性质，注意生命体征的变化。 5.2 避孕套的护理 从肛门部脱出的避孕套，要防止扭曲，扭曲会引起排气不畅，翻身时防止避孕套脱落。 5.3 观察有无并发症的发生 术后注意阴道有无排便、排气及溢粪的情况，预防直肠阴道瘘的发生；注意腹部体征，体温的变化，早期发现腹膜炎，及时处理；观察排泄物有无从肛门与避孕套的隔层中流出，若有此现象发生可能为吻合环过早降解或吻合环未妥善固定，注意是否有吻合口瘘的发生。 6 出院指导 术后2周检查吻合口和吻合环情况，吻合口愈合良好者，剪去露出部分的避孕套，告知患者里面部分约3周左右会自行脱落，若术后34周吻合环仍未排出，须来院就诊。发现吻合口部分裂开或未完全愈合者，继续保留valtrac吻合环结肠内旁路，并继续观察吻合口和吻合环情况。嘱患者3个月来院复查，建议多吃富含粗纤维的食物。 （志谢：本文感谢林建江主任医生和叶峰博士的指导！）【参考文献】 1 胡永年.医学心