【精品】医院等级评审中的准备体会 2012麻醉年会会议资料

,综合医院等级评审准备体会,云南省第一人民医院 李艳华,评审主题,三级综合医院评审标准（2011年版）的主题：“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。要求医院把评审做为持续改进过程。,等级评审内容,共设置7章72节391条标准与监测指标1-6章共66节354条（重点标准20条，有*标志），用于实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进第7章共6节37条监测指标（第三节设重点指标27条，有*标志），并可用于医院质量业绩追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估,评审结果判定,结果判定模式：运用质量管理PDCA(Plan-Do-Check-Act)的原理，为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”：“D档、不合格”四档。 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,准备体会,原则：尽量满足等级评审要求，有利于今后工作，有利于医疗安全与质量的持续改进与提高,准备体会,千头万绪合理分工，细化到人仔细解读，强化学习完善制度流程，体现持续改进总结-改进-提高,准备体会,合理分工，细化到人根据等级评审任务要求及科室现状，我们分3组。仔细解读，强化学习,准备体会,完善制度流程，体现持续改进麻醉药品管理制度麻醉科输血制度无痛门诊麻醉工作规范与流程术后镇痛应用规范与流程麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师值班与交接班制度麻醉恢复室管理制度麻醉科质量与安全管理制度术中更改麻醉方案规定麻醉术前知情告知签字制度 麻醉科术前术后访视和讨论制度云南省第一人民医院麻醉科工作制度,准备体会,准备-总结-改进-提高,准备体会,挑战机会体会：麻醉工作得到重视,与麻醉相关标准解读,第三章 患者安全十大安全目标必须牢记！1.确立查对制度，准确识别患者的身份2.确立在特殊情况下医务人员的有效沟通的程序和步骤3.确立手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（手术安全核查表和手术安全评估表）4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.规范特殊药物的管理，提高用药安全6.建立临床“危急值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全（不良）事件10.患者参与医疗安全管理,与麻醉相关标准解读,第四章医疗质量管理与持续改进1-6节都与麻醉有关第7节麻醉管理与持续改进：8条，重点标准1条（2项）,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【达到“C”级】1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4麻醉医师知晓率 100%。材料目录：1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与流程2.云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表3. 麻醉科工作制度4、麻醉岗位职责,麻醉岗位职责,参照卫生部医师岗位职责和等级评审要求制定，尽量满足医院工作需求。,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度【达到“B”级】1、除达到“C”要求外，还应2、主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。材料目录：1. 上级部门检查督导记录本【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1、麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。材料目录：1、云南省第一人民医院麻醉手术医疗质量安全小组工作会议记录2、上级部门检查督导记录本,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【达到“C”级】 1有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2麻醉医师均能知晓。材料目录：1. 麻醉医师执业能力评价与再授权的制度2. 上级部门检查督导记录本,MQI.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【达到“B”级】1、除达到“C”要求外，还应有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 材料目录：1.麻醉医师执业能力评价与再授权的制度与档案记录【达到“A”级】1、除达到“B”的标准外，还应2、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 材料目录：1、上级部门检查督导记录本2、云南省第一人民医院麻醉分级授权审批表 3、文件公示或网上公示,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【达到“C”级】 1麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 材料目录：1、麻醉科业务学习培训与记录、课件、试题2、麻醉工作流程-心肺复苏流程 、培训记录,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【达到“B”级】1、除达到“C”要求外，还应2、麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。材料目录：1. 麻醉科业务学习培训计划、记录、试卷等2、我科主办：麻醉进展学习班（2009，2010，2011）3、医学继续教育学分证【达到“A”级】1、除达到“B”的标准外，还应2、麻醉医师继续教育达标率90%。,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.5人员配置合理。【达到“C”级】 1人员配置合理，基本满足临床需要。2有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。,MQI.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。,MQI.7.1.5人员配置合理。【达到“B”级】 1麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 。【】符合“”，并1麻醉医师人数与手术台比例应不低于 21。2手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.513每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。,MQI.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度【达到“C”级】 1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。术前麻醉准备。对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2. 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 目录：手术风险评估表、术前访视单、早交班讨论和参加手术科室的讨论,MQI.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中,MQI.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度【达到“B”级】 除达到“C”要求外，主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应评估与讨论的病历记录完整性100%。 目标目录：医务部检查督导记录、质量安全小组记录,麻醉科术前访视和讨论制度,1由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。2在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。3对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。4每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。5在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。,MQI.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中,MQI.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划【达到“C”级】 1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 目标目录：麻醉科术前访视和讨论制度、麻醉知情同意书、术中更改麻醉方案规定,术中更改麻醉方案规定,更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意，并经患者/患者授权人签字认可。,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【达到“C”级】 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。目标目录：麻醉术前知情告知签字制度,MQI.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择,MQI.7.3.1履行麻醉知情同意【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应1、患者对知情同意内容充分理解。2、知情同意书内容完整性100%。,MQI.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中,MQI.7.4.1麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现【达到“C”级】 1按照规定，执行手术安全核查。2按规定内容书写麻醉单。3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现,MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中,MQI.7.4.1麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。【达到“A”级】 除达到“B”，1麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100% 。 目标目录：手术安全核查制度、科室质量与安全记录、卫生厅医疗文书记录规范,MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中,MQI.7.4.3有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 【达到“C”级】 1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位 目标目录：麻醉意外与并发症处理规范与流程,MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中,MQI.7.4.3有麻醉过程中的意外与并发症处理规范【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 目标目录：科室质量与安全记录、麻醉意外和并发症讨论记录,MQI.7.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中,MQI.7.4.5有麻醉效果评定【达到“C”级】 有麻醉效果评定的规范与流程。【达到“B”级】 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施 【达到“A”级】 还应麻醉效果优良率高目标目录：麻醉效果评定的规范与流程、科室质量与安全小组记录,麻醉效果评定流程,MQI.7.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（重点）,4751 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）,【】1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。,4751 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）,【】符合“”，并1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2对设施设备进行定期维护。 【】符合“”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。 目标目录：培训计划、课件与试题，设备定期维护记录，麻醉恢复室管理制度,4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（）,【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 目标目录：麻醉恢复室工作规范与流程、复苏室记录单或麻醉记录单、 Steward 分,【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。目标目录：科室质量与安全小组记录、上级部门督导检查记录、,MQI.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行【达到“C”级】 1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4、相关器材与药品使用合理。目标目录：术后镇痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛诊疗规范，医护人员培训计划、课件与试题，镇痛治疗效果评价,MQI.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行,MQI.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行,MQI.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应1.、科室定期自查、分析、整改。2、主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应持续改进有成效。 目标目录：科室质量与安全小组记录、上级部门检查督导记录、,MQI.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血,MQI.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血【达到“C”级】 1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2有麻醉科与输血科沟通的流程。3积极开展自体输血。4有手术用血前评估和用血疗效评估。5相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。目标目录：麻醉科输血制度、麻醉科输血及与输血科沟通流程,MQI.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血,MQI.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血【达到“B”级】 “C”要求外，还应1、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血合理、安全。2、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，进行及时的督促整改【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。 目标目录：科室质量与安全小组记录、上级部门督导检查记录、自体血输血记录,麻醉科输血及与输血科沟通流程,MQI.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进,MQI.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理,【达到“C”级】 1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。,MQI.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理,【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应1、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。2、主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应持续改进有成效,麻醉药品管理制度,一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。二、本科麻醉药品仅供本科医疗、科学和科研使用，不得转让和借用。三、严格执行中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“五专制度”：专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。四、调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。核对后，计数发放。每日每班按处方统计登记。白班、夜班专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。交接手续齐全并签名。五、由专人持处方领取麻醉药品。,MQI.7.8.2开展质量与安全管理培训,【达到“C”级】 1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循,MQI.7.8.2开展质量与安全管理培训,【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应1、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应培训覆盖率高，培训效果明显。,MQI.7.8.3定期开展麻醉质量评价,【达到“C”级】1、定期开展麻醉质量评价。2、运用适宜的评价方式与工具。3、 将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4、定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况,MQI.7.8.3定期开展麻醉质量评价,【达到“C”级】 除达到“C”要求外，还应根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【达到“A”级】 除达到“B”的标准外，还应持续改进有成效，质量有提高,MQI.7.8.4建立麻醉质量管理数据库,【达到“C”级】 建立麻醉质量数据库。收集麻醉质量与安全相关的数据。麻醉工作量。年度完成麻醉总例数。其中全麻例数，椎管内阻滞例数，全麻椎管阻滞例数，神经阻滞例数，其他麻醉方法例数。心肺复苏例数。进入麻醉复苏室例数.严重麻醉并发症。麻醉意外死亡例数。误咽、误吸引发梗阻例数。出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4 分的例数；麻醉其他并发症例数。术后患者自控镇痛（PCA）。住院手术后患者自控镇痛（PCA）总例数。静脉PCA。硬膜外PCA。皮下PCA。疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数。其他。省级卫生行政部门规定的其他指标,MQI.7.8.4建立麻醉质量管理数据库,【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应1、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。,实地检查注意事项,（一）环境整洁（重点：办公室、病房、护士站等）舒适（包括温度、气味等）科室文化（走廊、护士站等）安静,（二）秩序工作秩序：井然有序，常态运行患者秩序：按照病房陪人管理相关规定,实地检查注意事项,（三）工作人员自信 源于平时扎扎实实的工作 源于对检查双方彼此平等的认识,实地检查注意事项,自豪源于对本身从事事业的热爱源于对所工作医院的热爱源于对所从事岗位的热爱源于对所取得成绩的自我认可,热情好客云南宾至如归（主人、一个微笑、一杯热茶）善始善终热情有度,团结（语言、表情、行为）医疗