颈椎病 专病专论.doc

颈椎病 专病专论 默认分类 2009-11-24 11:58 请大家就该病的病因病机、辨证诊断、治疗原则、治疗方法、临证思路、独特经验、典型病例等方面的心得体会回复帖下，回复不拘形式，原创、转载、评论、图片等均可，强调贴近临床、注重实用，突出个人独到经验，凡回复者均给予一定金钱或贡献值的加分奖励。 颈椎病为现代临床多发病、常见病，其病机病理及临床表现不一一列举，但我提一个观点：本病除考虑中医风湿、痹证，西医骨质增生，颈椎小关节错缝等因素外，必须考虑因“逸”致病。现介绍安徽名老中医张琼林先生划“梅花”颈椎操: 主治：神经根型颈椎病、椎动脉性颈椎病。 方法；正坐体位，双手扶桌边（我以为有扶手的椅子更好守望杏林注），合目凝神，用鼻尖代替指挥棒，像指挥家打拍子似的旋转摆头缓慢的左右晃动，意念中划个横8字呈现在面前，幅度越大越好，每天做1-2此，每次划10-20遍，先划横8字，后划竖8字，交替用之，最后形成4个瓣子的梅花状，疗效更佳。脊髓型颈椎病忌用。 颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。该病具有发病率高，治疗时间长，治疗后极易复发等特点。颈椎病是多种疾病的根源，其退行性病变是一个长期、缓慢的过程，并非一日之寒。因此，37医学网提醒您要重视早期锻炼和颈椎病的预防保健，只有早发现、正确治疗，才能拥有健康的生活！颈椎病是颈椎的一种劳损退变疾患，与长期的屈颈动 作有关。严重的可以压迫通向上肢的神经根或通向脑子的椎动脉而引起臂至指的酸麻痹 痛或眩晕，甚至压迫神经的低级中枢脊髓，而产生半身无力。病变是难以逆转的， 但是可以作些预防措施以避免它继续恶化。 【概述】椎病是由于颈椎间盘退行性变，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。【诊断】1、临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 3、仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。一、诊断依据分别为： 1、颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。 2、神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压头试验或臂丛牵拉试验阳性。影象学所见与临床表现相符合。痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 3、脊髓型：临床上出现颈脊强损害的表现。X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。旋颈试验阳性。X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感症状。除外眼源性、耳源性眩晕。除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。 5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变椎动脉造影阴性。 6、其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。二、颈椎病的诊断标准有两条：（1） 临床表现与X线片所见均符合颈椎病者，可以确诊。（2） 具有典型的颈椎病临床表现，而X线片上尚未出现异常者，应在排除其它疾患的前提下，诊断为颈椎病。但对临床上无主诉与体征，而在X线片上出现异常者，不应诊断为颈椎病。可对X线片上的阳性所见加以描述。三、神经根型颈椎病的诊断要点：（1） 具有较典型的神经根性症状，如麻木，疼痛，且范围与颈神经所支配的区域相一致；（2） 压颈试验或上肢牵拉试验阳性；（3） X线片显示颈椎曲度改变，不稳或骨赘形成；（4） 痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）；（5） 临床表现与X线片的异常所见在节段上相一致；（6） 除外颈椎骨实质性改变（如结核，肿瘤）。胸廓上口综合症，肩周炎，网球肘，肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。四、椎动脉型颈椎病的诊断要点：（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕；（2）旋颈试验阳性；（3）X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生；（4）除外耳源性或眼源性眩晕；（5）除外椎动脉段和椎动脉段受压所引起的基底动脉供血不足；（6） 除外神经官能症、颅内肿瘤等；（7） 确诊本病，尤其是手术前定位，应根据椎动脉造影检查。（8） 椎动脉血流图及脑电图只有参考价值。【治疗措施】对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛、炎痛喜康等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段，牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开，减少突出物所起的压迫作用。但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛。牵引有坐位牵引及卧位牵引两种（图1，2）。坐位牵引时，病人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达1020kg，每次1 2小时，每日12次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。卧床牵引时病人仰卧于床上，头部床脚抬高，用四头带与身体纵轴呈30角方向牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。图1布带颈牵引图2颈椎牵引的安装颈椎病不宜用推拿及手法治疗。如需推拿，则手法宜轻柔，切忌进行强力旋转手法。因为患者的颈椎不稳定，强力的手法可致颈椎半脱位或脱位甚至造成四肢瘫痪。手术治疗：如诊断明确，经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术。在过去，均做后路椎板切除减压，但由于减压作用小疗效不佳，故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物，但牵拉脊髓常使症状加重，甚至造成不可恢复的截瘫。60年代起，开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术，取得良好的结果。经前路手术不但可以切除突出物，而且使椎体融合后可减少复发，原有的骨赘也会逐步吸收。手术方法是病人仰卧、肩部垫枕、颈左侧或右侧横切口于胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体，用针刺入应切除的椎间盘，并拍床旁片定位，用骨刀、钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除，一直要看到后纵韧带或硬膜，再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除，然后取髂骨做椎体间植骨，手术后用颈圈或石膏固定，一般需23月，手术可于颈丛阻滞或针麻下进行，病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤（图3）。图3颈椎病的前入路切口示意图【病因学】颈椎病多发于中老年人，据统计在颈56发病者占70，其次为颈6颈4、5及颈7胸1。【病理改变】 【病理改变】颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织（如前、后纵韧带）及椎体骨膜掀起，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称韧带间盘间隙，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗（图1）。图1颈椎骨与关节退行性病变对邻近组织的挤压纤绀环侧及中央部退化突出挤压神经根及脊髓【临床表现】本病的症状变化多端，因而造成了诊断上的困难。发病年龄一般在40岁以上，年龄较轻者少见。起病缓慢，开始时并不引起注意，仅为颈部不适，有的表现为经常落枕，经过一段时间，逐渐表现出上肢放射痛逐渐出现。上颈椎的病变可以引起枕后部痛、颈强直、头昏、耳鸣、恶心、听力障碍、视力障碍以及发作性昏迷及猝倒；中颈椎的骨赘可以产生颈35根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，膈肌亦可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区及胸前区的疼痛以及颈5胸，的神经根性疼痛。中下颈椎的病变可压迫脊髓，产生瘫痪。Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛，有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开，压迫突出物上的后纵韧带，也会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂，则疼痛较轻及较模糊，这说明这些症状与神经根无关。为叙述方便起见，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。（一）神经根型 这是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致，发病率最高，约占颈椎病的60。颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛，或有触电样或针刺样麻感，当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验（又名后颈试验）阳性（图1）。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变（图2）。图1 颈椎病与临床检查（1）臂从神经牵拉试验；（2）颈后伸压颈试验；（3）偏头压颈试验图2 颈神经节段在皮肤上的分布上：前面下：背面（二）脊髓型 这是因突出物压迫脊髓所致，临床表现为脊髓受压，有不同程度的四肢瘫痪表现，约占1015。本型症状亦较复杂，主要为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状，且多发生于下肢，然后发展至上肢；但也有先发生于一侧上肢或下肢。此外尚可有头痛、头昏或大小便异常等症状。脊髓单侧受压：可以出现典型的脊髓半切综合征（Brown-squard Syndrme）。脊髓双侧受压：早期症状有以感觉障碍为主者，也有以运动障碍为主者，以后者为多。后期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的痉挛性瘫痪，如肢体不灵活，步态笨拙，走路不稳，甚至卧床不起，小便不能自解。体格检查可发现四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann，Babinski等征阳性，踝阵挛及髌阵挛阳性。感觉障碍平面往往与病变节段不相符并缺乏规律性。此外 胸腰部束带感亦是常有的主诉。表1 颈神经根受压的症状和体征神经根 椎间盘 症状 肌力及反射变化 颈3 颈23 颈背部皮肤麻木感，耳廓部及乳突的疼痛，枕大神经有压痛 临床不能发现，除非作肌电图 颈4 颈34 颈背部麻木感，疼痛沿提肩胛肌放射，有时可放射至前胸 无发现，除非做肌电图 颈5 颈45 疼痛沿颈侧方放射至肩部，三角肌上部麻木（腋神经分布区）有时上臂外侧及前臂桡侧亦有，但手部无影响 上肢及肩伸无力，特别在90以上，三角肌萎缩,无反射变化 颈6 颈56 疼痛放射至上臂及前臂的外侧，常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背侧骨向肌处麻木感 肱二头肌无力，肱二头肌反射降低 颈7 颈67 疼痛放射至前臂中段，中指，但示环指亦常有疼痛，肩胛骨内缘及胸大肌有压痛 肱三头肌无力，肱三头肌反射降低，伸腕及伸指力有减退 颈8 颈7胸1 疼痛放射至前臂内侧、环小指及环指中段有麻木感，但很少在腕关节以上 肱三头肌及手小肌肉无力，无反射改变 （三）椎动脉型 这是突出物压迫了椎动脉所致，可因椎间盘侧方的骨赘，Zygapophyseal关节前方的骨赘，后关节不稳定半脱位亦可以是因颈交感神经受刺激而发生反射性的动脉痉挛所致，约占颈椎病人的1015。单纯的受压可能并不引起症状，需伴有动脉粥样硬化，椎动脉供血不足的症状有发作性眩晕、恶心、呕吐等，症状每于头后伸或转动头部到某一方位时出现，而当头部转离该方位时症状消失。于转动头部时，病人突然感到肢体无力而摔倒，摔倒时神志多半清醒，病人常可以总结出发作的体位。脑干症状包括肢体麻木、感觉异常、持物落地，对侧肢体轻瘫等。此外尚有声嘶、失音、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及orer综合征等（图3）。图3 椎动脉因椎间盘突出而受压（四）交感型 是颈脊神经根、脊膜、小关节囊上的交感神经纤维受到刺激所致。症状有头昏、游走性头痛、视物模糊、听力改变，吞咽困难、心律失常及出汗障碍等。也有人认为是由于椎动脉壁上的神经受刺激所致，亦可以是椎动脉的间歇性血流改变，刺激了动脉周围的神经所致。此型诊断困难，往往需经治疗试验成功后才能作出诊断。【辅助检查】 【辅助检查】一、颈椎的试验检查 颈椎病的试验检查即物理检查，不需借助仪器，它包括： 1前屈旋颈试验：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。 2椎间孔挤压试验（压顶试验）：令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。 3臂丛牵拉试验：患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。 4上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。 二、颈椎病的X线检查 正常50岁以上的男性，60岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺。故有X线平片之改变，不一定有临床症状。现将与颈椎病有关的X线所见分述如后： 1、正位：观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长，有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄。 三、侧位： （一）曲度的改变：颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。 （二）异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中，可以见到椎间盘的弹性有改变。 （三）骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。 （四）椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现在X线片上为椎间隙变窄。 （五）半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后，椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑椎。 （六）项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。 四、斜位 摄脊椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。 五、颈椎病的肌电图检查 颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由于不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配肌肉的抑制作用。这样，失去神经支配的肌纤维，由于体内少量乙酰胆碱的刺激，可产生自发性收缩。因此，在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位，偶而出现少数束颤位。小用力收缩时，多相电位正常，不出现巨大电位。大用力收缩时，呈完全于扰相。运动单位电位的平均时限和平均电位正常。振幅为12毫伏。颈椎病因椎间盘广泛变性，引起骨质增生。损害神经根的范围较广，出现失神经支配的肌肉也多些。在病变的晚期和病程较长的患者，在主动自力收缩时，可以出现波数减少和波幅降低。而颈椎间盘突出症往往为单个椎间盘突出，其改变多为一侧上肢，失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分布。 六、颈椎病的CT检查 CT业已用于诊断椎弓闭合不全、骨质增生、椎体暴破性骨折、后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。此外，由于横断层图象可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确地诊断推间盘突出症、神经纤维瘤。脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。 【预防】一、颈椎病的预防（一）阅读有关颈椎病的书，掌握用科学的手段防治疾病。（二）保持乐观精神，树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发。（三）加强颈肩部肌肉的锻炼，在工间或工余时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力（四）避免高枕睡眠的不良习惯，高枕使头部前屈，增大下位颈椎的应力，有加速颈椎退变的可能。（五）注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。（六）及早，彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。（七）劳动或走路时要防止闪、挫伤。（八）长期伏案工作者，应定时改变头部体位，按时做颈肩部肌肉的锻炼。（九）注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。（十）中医认为胡桃、山萸肉、生地，黑芝麻等具有补肾髓之功，合理地少量服用可起到强壮筋骨，推迟肾与关节退变的作用。二、颈椎病患者的床各种床铺各有其优缺点，而且与个人居住地、气候、生活习惯、经济状况有关。但单从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。因此，选择一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为好。它可以随着脊柱的生理曲线变化起调节作用。三、颈椎病患者的枕头枕头是维持头颈正常位置的主要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种重量曲线既保证了颈椎外在的肌肉平衡，又保持了椎管内的生理解剖状态。因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的，质地柔软，透气性好的，以中间低，两端高的元宝形为佳。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度，也可以对头颈部起到相对制动与固定作用，可减少在睡眠中头颈部的异常活动。其次，对枕蕊内容物选择也很重要，常用的有：荞麦皮：价廉，透气性好，可随时调节枕头的高低。蒲绒：质地柔软，透气性好，可随时调节高低。绿豆壳：不仅通气性好，而且清凉解暑，如果加上适量的茶叶或薄荷则更好，但主要用于夏天。其他如鸭毛等也不错，但价格较高。枕头不宜过高或过低，切忌高枕无忧以生理位为佳，一般讲，枕头高以815cm为宜，或按公式计算：（肩宽-头宽）2。颈椎枕亦可起预防或治疗作用。四、颈椎病患者的睡眠体位一个良好的睡眠体位，既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，方可达到使全身肌肉松弛，容易恢复疲劳的调整关节生理状态的作用。根据这一良好体位的要求应该使胸、腰部保持自然曲度，双髋及双膝呈屈曲状，此时全身肌肉即可放松，这样，最好采取侧卧或仰卧，不可俯卧。五、颈椎病哑铃医疗体操（一） 屈肘扩胸：两腿分立肩宽，两手哑铃自然下垂，两臂平肩屈肘，同时向后扩胸。反复1216次。（二） 斜方出击：两腿分立与肩宽，两手持哑铃屈肘置于胸两侧，上体稍向左移，右手向左前斜方出击，左右交替，各反复68次。（三） 侧方出击：两腿分立与肩宽，两手持哑铃屈进置于胸两侧，左手持哑铃向右侧方出击，左右交替，各反复68次。（四） 上方出击，两腿分开与肩宽，两手持哑铃屈时置于胸两侧，右手持哑铃向上方出击，左右交替，各反复68次。（五） 伸臂外展：两腿分立与肩宽，双手持哑铃下垂，右上肢伸直由前向上举，左右交替重复68次。（六） 耸肩后旋：两腿分立与肩宽，两手持哑铃下垂，两臂伸直向下，两肩用力向上耸起，两肩向后旋并放下，反复进行1216次。（七） 两肩后张扩胸后伸：两腿分立与肩宽，两手持哑铃下垂，两肩伸直外旋，两肩后张，同时扩胸，反复1216次。（八） 直臂前后摆动：两腿前后分立，两手持哑铃下垂，左右上肢伸直同时前后交替摆动，重复68次，两腿互换站定位置，同时摆动68次。（九） 头侧屈转：两腿分立与肩宽，两手持哑铃下垂，头颈部向左屈曲，达最大范围，再向右侧旋转到最大范围，左右交替，反复68次。（十） 头前屈后仰：两腿分立与肩宽，两手持哑铃下垂，头颈部前屈，尽可能达最大范围；头颈部向后仰达最大范围，重复68次。（十一） 头部旋转：两腿分立与肩宽，两手持哑铃下垂。头颈部沿顺时针方向旋转一周，再向逆时针方向旋转一周，重复68次。以上动作要轻柔，旋转动作因人而异每天可作12次。【预后】颈椎多数颈椎病病人一般有从急性发作到缓解、再发作、再缓解的规律。多数颈椎病患者预后良好；神经根型颈椎病预后不一，其中麻木型预后良好，萎缩型较差，根痛型介于二者之间；椎动脉型颈椎病多发于中年以后，对脑力的影响较严重，对体力无明显影响，有的椎动脉型患者终因椎-基底动脉系统供血不足形成偏瘫、交叉瘫，甚至四肢瘫，脊髓型颈椎病对患者的体力损害较为严重，如不积极治疗、多致终生残疾、但对脑力的影响小。 颈椎病是一种常见病、多发病，严重者可导致瘫痪。多年的推拿临床实践中体会到，颈椎病在手法治疗的同时，对患者进行中医辨证分型论治，可以提高疗效，缩短疗程，减轻患者的痛苦。现将临床常见的中医辨证类型及经验处方介绍如下。 一、寒湿阻络型（本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。 方药：川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾、葛根、天麻、炮甲珠、炒神曲、赤芍。 方中羌活、灵仙、天麻、秦艽，祛寒除湿止痛；川芎、天麻疗头痛。桂枝、川芎、归尾、赤芍、炮甲珠温经活血，通络；葛根解痉，神曲健脾和胃，甘草调和诸药。 二、气血两虚夹瘀型（本型常见于椎动脉型颈椎病）：头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。治以益气养血，醒脑宁神，活血通络。 方药：天麻、炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术、熟地、砂仁、当归、白芍、鸡血藤。 方中炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术补气；熟地、川芎、白芍、当归养血；天麻、川芎、鸡血藤安神健脑，活血通络，砂仁理气和胃导滞。 三、气阴两虚夹瘀型（本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病）：眩晕反复发作，甚者一日数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。治以益气养阴、安神醒脑，调和气血。 方药：天麻、川芎、杭菊花、枸杞子、沙参、炙甘草、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、白芍、丹参、地龙、夜交藤。 方中炙甘草、沙参、白芍、枸杞子益气滋阴；天麻、杭菊花、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、夜交藤醒脑益智，养心安神；川芎、丹参、地龙活血通络止痛。 四、脾肾阳虚夹瘀型（本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者）；四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦，或沉细弱。治以补肾健脾，温经和阳，强筋健骨。 方药：熟地、枣皮、炮干姜、龟板胶、鹿角胶、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山药、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。 方中熟地、炒杜仲、牛膝补肾养血；鹿角胶、龟板胶填精益髓，强筋健骨；枣皮补肝肾，收涩止遗；川桂枝、肉桂温经和阳；炮干姜、淮山药、炙甘草、炒神曲健脾和胃，温阳益气；白芥子祛痰散结；炮甲珠软坚散结，通经活络。 颈型颈椎病的综合康复治疗治疗方法：由临床医生选用消炎镇痛，肌松剂和营养神经类药物，同时施以康复治疗。 (1)颈椎牵引：坐位枕颌持续牵引法，采用天津产SS1244型微机控制间歇牵引治疗。 牵引角度：此型颈椎角度的选择，主要依据其生理曲度的改变情况，生理曲度变直，前倾或中立位；生理曲度消失或反弓，前倾位治疗12个疗程后，逐渐改变方向至后仰位。 重量：一般45kg开始，据病人情况和耐受每天或隔天,加1kg，最大限重不超过人体1/4重量。 疗程：每10次为1疗程，治疗至症状缓解后，可加做1个疗程，巩固疗效。 (2)物理治疗：主要是音频电和电脑中频治疗仪，两个电极板并置，以耐受量为度，每次520min，对椎旁软组织的炎症、水肿、痉挛有确切疗效。 (3)中国传统康复疗法：应用自我穴位按压。此项治疗具有祛风、活络、舒筋、定痛的功效。 选穴：风池、肩井、腕骨。 方法：以拇指或食指尖端做为手法指，先从腕骨穴开始，依次为肩井、风池，由轻渐重按压35min，每日早晚各1次。 (4)运动疗法；颈部医疗体操，可维持恢复运动器官的形态和功能。操练时，动作应达到最大可能范围，并稍再用力，力求停留片刻，然后还原再反复操作，节奏不宜太快。共分6节：双臂向前，向上举起，还原。双手握拳置于腰两侧，左手向右前方出击，拳心向上，收回复位，拳心向下，左右手交替进行。双手置腰，头前屈，下颌抵胸；后仰，颈部挨肩；左右旋转，下颌抵肩；侧弯，双耳抵肩。双手交叉翻掌置头顶，抬头眼看手背，复位。双手置头后交叉，头向后靠，手往前推。双手置肩，做肩部环绕。 (5)其他康复措施： 颈部矫形器：用于急性发作期，症状重或疗效不巩固者。围领、颈托可起制动和保护作用，有助于缓解症状和组织修复。但不宜长期使用，以免发生颈背部肌肉萎缩，关节僵硬等不良后果。 养成良好的生活习惯，注意正确的颈姿，即睡眠和书写姿势。要劳逸结合，经常让颈部处于放松状态，并免受风寒。治疗颈椎病的偏验方 威灵苁蓉汤（丸） 组成：威灵仙15克，肉苁蓉15克，熟地15克，青风藤15克，丹参15克。 主治：颈椎，腰椎及足跟骨质增生，老年骨关炎疼痛等。 用法：每日1剂，煎2遍和匀，日2次分服。或研末炼蜜为丸，每粒10克，每服1粒，日2次。 筋骨止痛酒 组成：生草乌10克，细辛10克，洋金花6克，冰片16克。 主治：同威灵苁蓉汤。 用法：先将前三味药研末，用50%酒精300毫升浸入，冰片另用50%酒精200毫升浸入，每日搅拌1次，约1周全部溶化，滤去渣，将二药液和匀，用有色玻璃贮藏。每次用棉球蘸药液少许涂痛处或放痛处片刻，痛止取下，每天2-3次。 白芍木瓜汤 组成：白芍30克，木瓜13克，鸡血藤15克，葛根10克，甘草10克。 功效：舒筋活血，滋阴止痛。 主治：颈椎痛。 用法：每日1剂，水煎2次分服。 眩晕停 组成：熟地15克，山茱萸30克，山药30克，茯神30克，丹参30克，五味子12克，白术30克，天麻12克，钩藤30克，菊花30克，防风15克，玉竹30克，生龙骨15克，生牡蛎30克，蚤休10克。 功效：滋水涵木，平肝潜阳，佐以熄风。 主治：颈椎骨质增生性眩晕。 用法：水煎服，每日1剂分服。 除痹逐淤汤 组成：当归15克，川芎12克，红花9克，刘寄奴15克，姜黄12克，路路通30克，羌活9克，白芷12克，威灵仙12克，桑枝30克，胆星9克，白芥子9克。 功效：活血化淤，行气通络，除湿涤痰。 主治：颈椎病。 用法：水煎服，每日1剂分服。服6剂停一天，12天为一个疗程。 加味葛根汤 组成：葛根20克，桂枝15克，酒芍15克，麻黄5克，甘草15克，生姜5克，大枣15克，当归15克，川芎15克，申姜15克，狗脊15克，杜仲15克，牛膝15克，鹿角胶15克（捣碎冲服）。 功效：祛风散寒，养血和血，补肝益肾，强筋壮骨，蠲痹止痛。 主治：颈椎病。 用法：水煎服，每日1剂。 用温经通络汤治疗颈椎病颈椎病是中老年人常见病，过度低头或长时间伏案工作的人，如作家、教师。办工室工作人员等，更为多见。因颈椎间盘在40岁以上的人已发生退变，长期伏案及外伤等可造成颈椎和周围软组织损伤，以致颈椎体的稳定性下降；颈椎的生理曲度也发生了变化；颈椎之间的间隙变窄；颈椎椎体前后缘发生唇样增生，唇形骨刺伸向椎间孔；项韧带发生钙化。如此等等变化，常常压迫周围的组织，从而产生一系列相关的症状。 假若椎动脉受压，则表现为肩痛、头晕。恶心、眩晕等，称为椎动脉型；如果神经根受压；则表现为颈项僵硬，活动受限，一侧或两侧颈肩放射性疼痛，上肢及手指麻木或疼痛，可放射向指尖，称为神经根坠交感神经受压，则表现为枕部痛、头痛、头晕、心慌胸闷等，称交感神经型；脊髓受压则表现为上下肢一侧或两侧麻木无力，颈颤臂抖，严重者可出现痉挛性瘫痪。但临床资料表明，40岁以上的中老年人以神经根型最为常见。臂丛牵拉试验常呈阳性，压颈叩项试验也多为阳性，在颈椎45、56、67椎间平面颈椎脊突两侧旁开2横指处，有压病点，并向上肢放射；X光片检查可见前述骨质增生改变。目前西医无有效治疗方法，重者采用手术解除骨刺对周围组织的压迫，使症状消除。但中老年人，尤其是老年人常很难接受手术，不愿“开刀”。中医推拿按摩只能对轻症有效。如果用“温经通络汤”（自拟方），常可取得意想不到的疗效。 温经通络汤的组成为：全蝎、乌梢蛇、制草乌各6克，桂枝、桃仁、红花各10克，羌活独活、秦艽、川芎、赤芍各12克，当归15克，黄芪20克，乳香、广木香、威灵仙各15克，甘草6克。水煎服，日1剂，10天为一疗程；轻者一个疗程可愈，重者服用一个疗程后，休息2大再服一个疗程。 中医认为，本病系外感风寒湿邪，阻滞经络，以致气血阻闭不通，不通则痛。巳气血阻滞则经脉失养，发生头昏头痛，上肢麻木等。上方则据此病机，治以温经散寒、祛风逐湿、养血活血、通络止痛。方中桂枝。草乌、全虫、乌梢蛇温经通络；二活、灵仙、秦艽等祛风散寒除湿；当归、川芎、木香、乳香可理气活血；黄芪、赤芍、桃仁、红花益气养血，甘草调和诸药。诸药合用，共达温经通络，驱风除湿，活血止痛的目的。 如果配合在颈椎两侧的压痛点行穴位注射，效果更妙。注射药物为：当归注射液4毫升，维生素B；。注射液05毫克（500微克），混合后注射于上述压痛点，每个穴位注射5毫升一l毫升，每次注射23对穴位（左右各1为一对），即46个点，每天1次，10天为一疗程。 综合疗法治疗椎动脉型颈椎病韩吉珊（吉林市船营区二医院，吉林吉林132011）；刘瑛军（吉林市中心医院，吉林吉林） 关键词： 摘要：作者于1990年2月1995年3月采用综合疗法治疗椎动脉型颈椎病53例，疗效较满意，现报告如下。1临床资料男23例，女30例，年龄28岁56岁，平均年龄42岁。病程3个月以内42例，3个月1年2个月11例，合并高血压、动脉粥样硬化8例。旋颈诱发试验阳性49例，眩晕伴一侧头痛41例，耳鸣伴视力减退12例，恶心、呕吐伴上肢肌张力减退5例，因剧烈眩晕而猝倒2例。患侧锁骨上听见椎动脉血流受阻杂音6例。颈部触诊：一侧或两侧颈后发际下1cm与头半棘肌外缘交界处有痛性结节36例。放射线检查：C2C7均有程度不同的颈曲变直、椎间隙变窄、椎体后缘骨质增生，关节突关节旋转移位、钩椎关节增生、横突孔矢状径及横径变窄。甲皱微循环检查：全部病例皆有程度不同的微血管不清或不显像、迂曲或微血管内红血球流速减慢。2治疗方法2.1拇指松解法医生用拇指末端桡侧以拇指代针刀沿其颈上部痛性结节内外缘肌束走行或颈后发际下1cm与头半棘肌外缘交界处，弹拨23分钟，再用传统的手法轻轻按摩。7次为1疗程。2.2提伸旋转复位法医者双手从患者腋下穿过往上扶在患者颈背部，嘱患者头略后仰，医者力量由轻到重提颈椎，一般可听到小关节响声。然后采用斜扳法，如C2棘突右旋转移位，医者左手托起下颌，力量由轻到重向左侧旋转提拔牵引，同时右手拇指把C2棘突向左侧推按，此时拇指指腹即有患椎移动感。这时患者头晕、头痛可大有缓解。如C3C5有棘突偏歪，其旋转复位法与上述相同。2.3小针刀疗法提伸旋转复位后，常规消毒颈上部的痛性结节，小针刀可沿痛性结节的肌束外缘，与皮肤呈45角，刺入约1cm，纵行剥离粘连的肌肉和韧带，23刀后即可拔出，切不可横行剥离。C3C7椎旁有痛性结节时，在偏歪棘突的对侧棘突旁11.5cm处，小针刀垂直刺入患椎横突，以不离开横突表面为准则，纵行划切2刀后即拔出，再以敷料盖之。2.4注射疗法药物配方：2利多卡因30mg、复方丹参注射液4ml、地塞米松5mg、胎盘组织液2ml、黄瑞香注射液2ml、消痛宁1ml、维生素B12500ug、注射用水5ml，共19ml。注射部位及方法：痛性结节处用6号半针头，在痛性结节的外缘中点垂直刺入约1.0cm，回吸无血或脑脊液后注射混合液2ml，然后向上下注1cm，注后用无菌敷料敷盖贴之。如对侧也有痛性结节，其方法相同。颈椎关节后路注射法：常规消毒，在患椎棘突旁外侧56cm处，针尖与皮肤呈45角，缓慢进针，针尖指向关节突或横突尖，回吸无血或脑脊液后方可注药5ml。注药后如有头晕，应立即测定血压、脉搏，未见明显改变时可卧床10分钟左右，即可好转，无需处理。每57天1次，三次为1疗程。2.5中医治疗适应症：眩晕伴有恶心、呕吐者，痰涎或有黄苦水，舌质绛苔白而腻，脉弦滑。用止眩汤：当归15g、黄芪30g、桃仁5g、藏红花3g、赤芍10g、地龙10g、丹参20g、制南星9g、枳实9g、半夏9g、茯苓10g、天麻10g、龙齿20g、陈皮10g、甘草5g。水煎服，每日1剂，早晚各1次。3治疗结果3.1疗效标准痊愈：眩晕、头痛等症状消失，颈部痛性结节压痛消失，颈部活动受限及颈曲恢复正常。显效：眩晕、头痛、恶心、呕吐、压痛和痛性结节消失，但仍有轻度颈部僵直，颈部左右旋转稍受限。进步：临床症状和体征明显减轻，但不能坚持工作。无效：治疗前后临床症状和体征无明显改善。3.2结果本组53例痊愈34例，显效12例，进步6例，无效1例。总有效率98.2。4讨论综合疗法治疗的机理有以下几方面：拇指松解主要以拇指替代针刀“切割”弹拨痛性肌束，使僵挛肌肉、韧带松弛变软，松解粘连的肌肉。小针刀可使肌肉韧带以及患椎横突充分剥离，从而减轻或消除横突孔周围因骨赘或粘连对椎动脉的机械性压迫，同时，小针刀能刺激局部组织蛋白分解、末梢神经介质增加，产生血管神经活动性物质，降低致痛物质如缓激肽和5-羟色胺在血清的含量，从而达到血管扩张、镇痛的作用。提伸旋转复位集牵引和复位为一体，牵引可解除颈部肌肉痉挛，增大椎间隙和椎间孔；患椎旋转复位可使错位的关节突关节和钩椎关节恢复正常解剖位置，从而减轻或消除对椎动脉周围神经丛刺激和机械性压迫，增加椎动脉的血流量，使病人症状缓解或消失1。注射疗法所用混合液具有活血、化瘀、解除椎动脉周围组织的粘连和神经丛的刺激，增加椎动脉的血流量，同时还有抗风湿、止痛的功效。多数椎动脉型颈椎病病人为肝阴虚、虚风内动、脾虚生痰，止眩汤诸药大都入肝脾心肺四经的药物，有补气血、祛瘀通络的作用，再有入肝、心的天麻、龙齿，所以止眩疗效颇佳2。参考文献1陆文琴提伸法治疗颈椎病中国骨伤，1994，7（3）：412王惠，陆兵，卢霖椎动脉型颈椎病的中医治疗中国骨伤，1993，6（5）：10 颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。 本病属中医学“痹证”范畴。临床辨证主要分为肝肾亏虚、风寒湿痹两种类型。颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。生物力学角度来看，第56、第67颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25的人患过或正患此病，60岁左右则达50，70岁左右几乎为100，可见此病是中、老年人的常见病和多发病。【发病机理】颈椎病发病机理： 1、颈椎退行性改变：随着年龄的不同阶段发展，颈椎及椎间盘可发生不同的改变，在颈椎体发生退行性改变的同时，椎间盘也发生相应改变。 2、外伤因素：在椎间盘退变的基础上，进行剧烈活动或不协调的运动。 3、慢性劳损：长期处于不良的劳动姿势，椎间盘受到来自各种方面的牵拉、挤压或扭转。 4、寒冷、潮湿：尤其在椎间盘退变的基础上，受到寒冷、潮湿因素的影响，可造成局部肌肉的张力增加，肌肉痉挛，增加对椎间盘的压力，引起纤维环损害。【疾病分类】(1) 颈型： 即局部型，由颈椎间盘退行性改变引起颈椎局部或反射性地引起枕颈肩部疼痛，颈部活动受限。 (2) 神经根型：颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫脊神经根，引起感觉、运动功能障碍者，又分为急性、慢性两种 (3) 脊髓型： 颈椎间盘迟行性改变造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者，又分为中央型和周围型两种。中央型的发病是以上肢开始，向下肢发展；周围型的发病是以下肢开始，向上肢发展。此两型又可分为轻、中、重三度。 (4) 椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者。 (5) 交感神经型： 颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者。 (6) 其他型;指食管压迫型等。 【病理改变】颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织（如前、后纵韧带）及椎体骨膜掀起，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称韧带间盘间隙，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗。【临床症状】颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以