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文档简介

门诊病历书写制度 门诊病历书写制度1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。 病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。 药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。 4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。 病历的每页均应填写病人姓名、页码。 各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。 5.初诊病历记录书写内容及要求封面一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。 内容首诊日期年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。 主诉主要症状（或体征）及持续的时间。 病史本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。 体检i一般情况急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。 ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 iii辅助检查结果。 诊断诊断或初步诊断。 处理意见i应记录使用的药品名称及使用方法。 ii记录实验室检查和辅助检查项目。 iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。 签名经治医师签全名。 6.复诊病历记录内容及要求日期年、月、日。 急诊注明时分。 上次诊治的病情变化和治疗反应。 时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。 体检重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 补充的实验室或其他特殊检查。 诊断对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 处理签名与初诊病历书写要求相同。 7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 重要检查化验结果应记入病历。 8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。 如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。 9.根据病情给病人开诊断
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