溶血性贫血概述

溶血性贫血概述Hemolyticanemia 一 定义 RBC寿命缩短 过早 过多破坏 超过骨髓造血代偿能力引起的贫血 二 分类 一 按病因分类 遗传性椭圆形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 二 按溶血发生部位分 RBC破坏场所 血管内溶血 10 RBC在血管内破坏 机械性心脏瓣膜修复术行军性血红蛋白尿毛细血管病弥散性血管内凝血 DIC 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 溶血性尿毒症综合征 HUS 免疫性急性溶血性输血反应阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 感染疟疾梭状芽胞杆菌败血症酶缺陷重度G6PD缺陷 血管外溶血 90 RBC在单核 吞噬细胞系统吞噬或破坏 原卟啉 胆红素 未结合胆红素 胆红素葡萄糖醛酸甙 三 脾脏在溶贫时的作用 一 破坏作用 是破坏正常衰老和缺陷RBC的主要场所 脾结构 白髓脾脏脾窦 由内皮细胞组成 内皮细胞之间有小孔 红髓直径为0 5 3 m脾索 内有大量淋巴细胞和吞噬细胞 脾内葡萄糖浓度 氧分压 pH值低 血流缓慢 衰老红细胞阻留在脾内 更加重葡萄糖的消耗 造成pH低 缺氧的非生理性环境 促进RBC脆性升高 易被吞噬 Spleen EffectsonRBCs 二 髓外造血作用 溶贫时 脾参与造血 故有脾肿大 四 溶血后发生的病生变化 血红蛋白大量分解变化红细胞异常反应红细胞代偿性增生 返回 Hb尿 含铁血黄素尿 红细胞形态改变 红细胞吞噬现象及自身凝集反应 海因 Heinz 小体体外活体染色后 光镜下发现的1 2 m颗粒状折光小体 见于不稳定血红蛋白病 G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫 返回 红细胞渗透脆性增加 球形红细胞 靶形和镰形红细胞相反 红细胞寿命缩短返回 网织红细胞增加 5 20 外周血中出现幼红细胞 1 左右的晚幼红细胞 大红细胞增多骨髓造血功能亢进 六 临床表现 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所急性 见于异型输血短期大量溶血致腰背 四肢酸痛伴头痛 高热重者引起周围循环衰竭 急性肾功能衰竭 骨髓再障危象 慢性 贫血 黄疸 脾肿大高胆红素血症并发胆石症和肝损慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿 七 实验室检查 肯定溶血的依据确定主要溶血部位寻找溶血原因 一 寻找溶血的依据 1 有关红细胞破坏增加的检查 1 血浆游离Hb测定 敏感 正常值 40mg L意义 血管内溶血时明显增加 60 650mg L 2 血清结合珠蛋白测定 Hp 正常值 0 8 2 7g L 火箭电泳法 溶血存在时 Hp减少 3 RBC寿命测定 正常值 25 35天51Cr同位素标记 半衰期 15天 说明有溶血存在 4 血清乳酸脱氢酶同工酶测定 红细胞内含丰富的LDH1 LDH2正常值 80U 250U L升高为RBC破坏指标 600U L 5 Hb尿测定 6 尿含铁血黄素试验 Roustest 2 红细胞代偿性增生的检查 血象见图网织红细胞计数 无特异性 正常 0 5 1 5 绝对值 24 84 109 L溶贫时达5 25 甚至75 以上 骨髓象见图 Cabot sring 多色性红细胞 Howell Jollybody 嗜碱点彩红细胞返回 骨髓象 二 确立溶血部位 血管内溶血血管外溶血 复习思考题 1 何谓溶血性贫血 2 描述溶血性贫血的分类 3 如何区别血管内溶血和血管外溶血 4 如何诊断溶血性贫血 膜缺陷性溶贫 一 遗传性球形红细胞增多症 hereditaryspherocytosis HS 一 概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病发病率1 5000 北欧 常染色体显性遗传半数以上病例有阳性家族史编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变膜支架系统中收缩蛋白 锚蛋白 肌动蛋白缺陷 缺无致RBC双凹结构丧失 缺陷可能在于1 肌动蛋白 收缩蛋白 band3复合物 2 收缩蛋白 4 1 血型糖蛋白复合物 3 双分子层和收缩蛋白间的连接 返回 膜脂质丢失 变形能力下降 脾清除率增加 Normal Hereditaryspherocytosis 细胞膜 细胞骨架 二 临床特点 据报道 存在无症状的携带者状态 血管外溶血 严重感染 中毒 过敏反应时可呈急性血管外溶血 贫血达严重程度 出现溶血危象 急性AA表现 二 遗传性椭圆形红细胞增多症 一 发病机制最常见为 或 血影蛋白突变收缩蛋白结构有缺陷 四聚体结构不能形成 发病机制图 二 临床特点 隐匿型溶血代偿型溶血性贫血型 三 实验室检查 一 确定贫血Hb61g L 正常下限 RBC2 5 1012 L Hct与Hb有相关性 二 贫血分类 MCV轻度下降或正常 MCHC增高 RDW正常 遗球MCV轻度下降或正常 MCHC正常 RDW升高 遗椭 三 确定溶血的检查 1 RBC寿命2 网织红细胞3 LD活性 游离Hb 结合珠蛋白测定 再选脾B超 4 血涂片 球形 球形红细胞 直径 6 m 厚度 2 5 m 20 有价值 10 可疑 椭形 椭形红细胞 短 长径25 30 有价值中晚幼红 嗜多色性RBC可见 5 骨髓检查 排除其他血液系统疾病了解有无溶血危象存在 6 特殊检查 RBC渗透脆性试验检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力开始溶血 75 2 82 1mmol L 4 4 4 8g L NaCl溶液完全溶血 47 9 54 7mmol L 2 8 3 2g L NaCl溶液 等体积的血液加入一系列的低渗NaCl溶液中 达到平衡 高速离心并测定光密度 大多数正常RBC在NaCl浓度约0 50 时开始结构破坏 当盐浓度进一步降低渗漏和溶血增加 OsmoticFragility 正常渗透脆性 HS时低渗溶液中的异常溶血 2 自身溶血试验及其纠正试验 红细胞在37 孵育48小时 其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加 ATP消耗过多 或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可导致溶血 称为自身溶血试验 在孵育时 加入葡萄糖或ATP作为纠正物 观察溶血可否有一定的纠正 称为纠正试验 正常人红细胞孵育48小时 不加纠正物的溶血率 3 5 加葡萄糖的溶血率 1 0 加ATP纠正物的溶血率 0 8 本试验不够敏感和特异 仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值 其它多仅为筛选试验 3 酸化甘油溶血试验 AGLT50 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时 可阻止其中的水快速进入红细胞内 使溶血过程缓慢 但甘油与膜脂质又有亲和性 可使膜脂质减少 当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时 它们在pH6 85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快 导致红细胞悬液的吸光度降至50 的时间 AGLT50 明显缩短 正常人AGLT50大于290秒敏感性高 特异性差 作为家系调查的出筛试验 遗球时常 150秒 4 膜蛋白电泳分析 SDS PAGE膜缺陷疾病如遗传性球形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常 四 诊断及鉴别诊断 一 诊断 二 鉴别诊断自身免疫性溶贫 AIHA 复习思考题 1 常见的红细胞膜缺陷性溶贫有哪些 2 用于检查红细胞膜是否有缺陷的检查有哪些 3 如何诊断遗传性球形细胞增多症 酶缺陷性溶贫 一 红细胞葡萄糖6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺陷症 一 概述最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病发病率 非洲和地中海区域10 红细胞的氧化性损伤所致 药物 缺氧 感染 发热 酸中毒或食蚕豆 G6PD基因定位于Xq28 伴性不完全显性遗传男性 XY 缺陷者 血中所有RBC都缺陷女性 XX 缺陷者 杂合子 50 RBC缺陷 50 正常纯合子 100 RBC缺陷 G6PD基因突变形成的变异体的WHO分类 I类 严重酶缺乏 慢性溶贫II类 严重酶缺乏 间断溶血III类 中度酶缺乏 药物或感染诱导间断溶血 IV类 酶活性正常 无溶血V类 酶活性升高 无溶血 无临床意义 主要为男性发病多种诱因 酶缺陷细胞的正常代谢受破坏 引起膜损伤 包涵体形成 RBC变形性改变 存活期缩短 二 临床特点 1 分型 1 急性溶血性贫血 药物 感染 代谢紊乱等诱因 2 先天性非球形红细胞溶贫I型 3 新生儿高胆红素血症 4 蚕豆病 二 PK缺陷症 一 发病机制常染色体隐性遗传 男女机会均等 1 PK有四种同工酶 R L M1 M2 该病主要为R型 即RBC中的缺陷 2 机制 PK缺陷症溶血机制 红细胞PK缺陷K 泵调节功能 K H2O丢失 RBC粘度 ATP形成减少Ca2 泵调节失调 Ca2 排出 Ca2 与RBC蛋白结合 RBC膜变硬红细胞中ATP 膜蛋白 收缩蛋白 膜脂质不能磷酸化 RBC膜结构改变Na 泵调节失调 Na 进入RBC RBC中Na H2O RBC肿胀RBC变形性 停留于脾索血管外溶血 二 临床特点 三 实验室检查 一 RBC寿命 二 网织红细胞同膜缺陷性溶贫 三 LD 四 血涂片检查出现幼红细胞 尤其是PK缺陷症 可出现较多小型边缘不规则的RBC 刺 棘 皱缩RBC及粒细胞 巨核细胞 五 骨髓检查 六 特殊检查1 自身溶血试验及其纠正试验结果 均阳性 即溶血率 5 多者可 50 G6PD缺陷 ATP 可纠正但不能纠至正常 G 同上PK缺陷 ATP 可纠正 G 不纠正 2 高铁血红蛋白还原试验 正常值 定性法 半定量法还原率 75 G6PD缺陷 定性 半定量 70 3 变性珠蛋白小体生成试验 受检RBC 乙酰苯肼作活体染色 甲基紫 37 1 2h有变性珠蛋白小体 则膜上形成紫黑色颗粒计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30 G6PD缺乏症常高于45 故可作为G6PD缺乏的筛检试验 但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高 不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为75 84 HbH病和化学物质中毒时也增高 见图 HeinzBodyHaemolyticAnaemia G6PDdeficiencyisthemostcommonenzymopathycausinghereditaryhaemolyticanaemia 咬合形细胞 盔形红细胞 水泡细胞Blistercell Heinzbodies 4 G6PD荧光斑点试验和活性测定 NADPH在紫外线照射下会发出荧光NADPH的吸收峰在波长340nm处 可通过单位时间生成的NADPH的量来测定G 6 PD活性 正常人有很强荧光 酶活性为 4 97 1 43 U gHbG 6 PD缺陷者荧光很弱或无荧光杂合子或某些G 6 PD变异者则可能有轻到中度荧光 5 PK荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于NADH上 此时有荧光的NAD