综合医院双相诊治.ppt

综合科室医生的困惑 双相离我们有多远 区分单相还是双相重要吗 病例1 刘 女 21岁 大学生 平素性格外向活泼 近2月来 出现情绪差 常诉心烦 对外界失去兴趣 全身无力 注意力不集中 无法看书学习 少语少动 常卧床发呆 某医生诊断为抑郁症 经SSRI抗抑郁剂系统治疗6周后 患者情绪好转 整天兴高采烈 见谁和谁聊 上课 参加社团活动 忙得不亦乐乎 每日只睡3 4个小时 精力旺盛 家人认为是患者抑郁好了 心理高兴 要加倍努力学习 是正常反应 不料 患者上述情况越来越明显 整天滔滔不绝 说得声音嘶哑 乱花钱 动辄发脾气 多次和同学 老师争吵 甚至动手 来医院就诊 诊断为双相情感障碍 病例2 王 女 65岁 退休干部 患者近2年来 表现 入睡困难 早醒 情绪低落 经常哭泣 爱声叹气 常感全身不适 食欲差 悲观厌世 3次自杀未遂 考虑为抑郁症 使用多种抗抑郁剂足剂量足疗程治疗 均无明显效果 后患者姐姐回忆 患者年轻时曾有发作性的兴奋话多 活动多 睡眠少 发脾气 未治疗 1月左右自行缓解 医生考虑患者应更改诊断为双相抑郁 调整治疗方案 加用心境稳定剂治疗 2月后患者抑郁完全缓解 1 HirschfeldRM etal JClinPsychiatry2003 64 161 1742 GoodwinFK JamisonKR 1990Suicide In Manic DepressiveIllnessOxfordUniversityPressInc NewYork NY 227 2443 YathamLN etal BipolarDisord2005 7 Suppl 3 5 694 El MallakhRS etal PsychiatrServ2002 53 580 584 为什么要筛查双相障碍 首次就诊到得出正确诊断的时间较长久50 的患者 5年 其中35 10年 12 3患者得到正确诊断之前看过4个医生1自杀危险性很高25 50 有自杀企图217 19 自杀死亡3反复发作 以抑郁发作多见 单纯使用抗抑郁药可能会使病情加重4 很多抑郁患者患者可能 曾经是 现在是 将来是双相 双相情感障碍 BPD 定义 一种情感疾病 指既有躁狂或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类心境 也称为躁郁症其特点是从一个情感极端 抑郁 转换到另一个极端 躁狂 反复循环或交替出现 也可以混合方式存在 双相障碍 BPD 的分类 APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder 1994 双相情感障碍 躁狂 轻躁狂 抑郁 重度抑郁 正常环性环性精双相情感单相双相情感情感变化人格神障碍障碍II型躁狂障碍I型 正常 GoodwinFKandJamisonKR Manic depressiveillness NewYork OxfordUniversityPress 1990 未显示 有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁 躁狂发作 异常并持续的情感高涨 自夸或易激惹的情绪伴有其它症状 时间界限明显临床表现常常包括 过度活动语速加快思维奔逸自大 夸张睡眠需要减少注意力涣散过度沉溺于 危险活动 抑郁相 时间界限明显的情绪低落 伴有以下一些神经功能紊乱症状 包括 睡眠食欲性欲活动兴趣 激励集中注意力 注意力 临床诊断中存在的问题 诊断率过低中国 20世纪80年代前住院率只占1 2 6 5 包括DD与BPD 11 40 误诊为精神分裂症 80年代后有一定改善国外 首先BPD症状至确诊平均经过8年 69 BPD患者曾被误诊为DD Sch 焦虑症 人格障碍及物质依赖 Lewis 2000 误诊为单相抑郁40 BPD被误诊为UPD Lish等 1994 37 患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁 Ghaemi等 2000 造成诊断困难的原因 DSM IV对轻躁狂的诊断标准过于严格 要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为1 3天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍 而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30 50 的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多 症状重叠 增加诊断的复杂程度 BowdenCL PsychiatrServ2001 52 51 55 双相情感障碍误诊的原因 医生 双相抑郁与单相抑郁可能无法区别双相情感障碍的其中一相通常为抑郁鉴别诊断范围广未能使用有效的筛查工具对轻躁狂 躁狂既往史未能仔细评价患者 未向医生告知轻躁狂或者躁狂发作病史双相情感障碍的抑郁相可能与单相抑郁无法区别 轻躁狂通常不易被发现 轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中 76 的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是YMRS 12并且IDS C 15女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性 p 0 001 SuppesT etal ArchGenPsychiatry2005 62 1089 1096 YMRS Young躁狂评分量表IDS C 抑郁症状评价表 临床医生评分表 轻躁狂的 阳光 面 睡眠少动力足 精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多 计划多 想法多不害羞 不压抑比平常话多极端高兴得心境 过度乐观玩笑和打闹多 笑声多思路快 HantoucheEG etal JAffectDisord2003 73 39 47 轻躁狂的 黑暗 面 旅行多 开车鲁莽花钱多和 或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动 不耐心注意力很容易被转移性欲增强 对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒 HantoucheEG etal JAffectDisord2003 73 39 47 抑郁状态 与ICD 10疾病诊断 F06 31器质性心境障碍F10 F19精神活性物质所致的精神和行为障碍F31双相情感障碍F32抑郁发作F33复发性抑郁障碍F34持续性心境障碍F38其他心境障碍F39未特定的心境障碍F41 2混合性焦虑和抑郁障碍F43 2适应障碍 心境障碍 抑郁的鉴别诊断 原发性继发性病因未明明确的医学或精神疾病 物质滥用单相双相 鉴别诊断 抑郁 诊断的途径排除顺序为 1 继发性抑郁 2 双相抑郁 3 单相抑郁 抑郁 双相抑郁与单相抑郁的鉴别 非双相vs双相抑郁流行病学 共病 PersonalCommunication RHPerlis MD GhaemiSNetal JClinPsychiatry 2001 62 565 569 Simon2003NierenbergAA FeinsteinAR JAMA 1998 259 1699 1702 非双相vs双相障碍 非双相抑郁躯体性焦虑食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒 双相抑郁精神性焦虑疲劳较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒 BowdenCL JAffectDisord 2005 84 117 125 MitchellPB etal JClinPsychiatry 2001 62 212 216 PerlisRH etal JClinPsychiatry 2005 66 159 166 临床症状 非双相vs双相抑郁对治疗的反应 PersonalCommunication RHPerlis MD GhaemiSNetal JClinPsychiatry 2001 62 565 569 NierenbergAA FeinsteinAR JAMA 1998 259 1699 1702 MarchandWR HospPhysician 2003 39 21 30 GellerB LubyJ JAmAcadChildAdolescPsychiatry 1997 36 1168 1176 AkiskalHS etal JAffectDisord 1983 5 115 128 单相抑郁 转为双相抑郁的线索 发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或 和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史 双相障碍的识别 症状起病的年龄 15 19岁为高峰 占27 33 过去精神科病史及抗抑郁药治疗 难治性抑郁 起初起效迅速 后来药物耐受抗抑郁治疗效果不明显 病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗 抗抑郁药 心境稳定剂 双相抑郁治疗的最常见误区 单用抗抑郁剂治疗 后果 转躁转为快速循环抑郁迁延不愈自杀风险增加 抗抑郁药治疗双相抑郁 一些抗抑郁药能改善双相抑郁症状由于引发治疗相关躁狂 通常不主张单一抗抑郁药治疗转躁率以TCAs最为多见 11 2 SSRIs 3 7 和安慰剂 4 2 相似当合并心境稳定剂时 转躁危险性降低一种抗抑郁药 一种心境稳定剂可能有效非典型抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效 Keck 2001 Tohenetal 2003 双相I型病人使用心境稳定剂 在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者 可使用最低有效剂量维持治疗 一旦出现轻躁狂或躁狂症状 立刻停用抗抑郁剂 YathamLN etal BipolarDisord2005 7 Suppl3 5 69 用来评价轻躁狂的问题 您目前是抑郁的 但是 您是否处于这么一段时间 没有任何好的原因 您的情绪一直处于异常高的状态 持续数天 或者一直都很高兴 或者处于具有高能量的易激情绪 您是否处于这么一段时间 没有任何好的原因 您的能量水平一直处于顶峰状态 人们是否作出像这样的评论 这样已经持续了多长时间 当您想到这些的时候 您是否觉得遗憾 YathamLN etal BipolarDisord2005 7 Suppl3 5 69 用来评价轻躁狂 躁狂的问题 轻躁狂和躁狂 最敏感的筛查问题 睡眠需要减少能量和 或运动激惹增加思维奔逸兴奋性 经常 更容易 欣快或者兴高采烈 您的睡眠需要是否已经改变 您的思维速度是否已经改变 您的性能力是否出现了某种问题 您是否较平常说的更多或者更快 在您的信心方面是否具有戏剧性的变化 您是否较平常更加活跃 做某些事 您是否较平常更容易分心 您是否做一些有些儍的可能给您自己制造麻烦的事 例如 YathamLN etal BipolarDisord2005 7 Suppl3 5 69 治疗指南共识 躁狂 混合相和轻躁狂发作的急性治疗 选择心境稳定剂选择联合治疗 同时控制精神症状 激越和失眠双相抑郁的急性治疗选择一般治疗策略选择特殊的药物 抗抑郁剂等 维持治疗 心境稳定剂在所有治疗期的总体方法 SachsGS etal PostgradMed 2000 SpecN 1 1 104 心境稳定剂DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP APA 心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物 1994 WhatIsa MoodStabilizer AnEvidence BasedResponseMarkS Bauer M D andLandisMitchner M D AmJPsychiatry161 3 18 January2004双极性 治疗躁狂 治疗抑郁阻断性 阻断躁狂和抑郁之间的转换预防性 能预防躁狂和抑郁的复发或发作 心境稳定剂 MSs 定义 具有下列作用的药物有效控制躁狂和 或抑郁发作 但不会引起转相 变频长期使用可有效预防躁狂和 或抑郁的复发 传统的MS 锂盐 丙戊酸盐 卡马西平 候选的MS 拉莫三嗪 妥泰 第二代抗精神病药物 加吧喷丁 心境稳定剂 碳酸锂 优势 对急性躁狂疗效60 80 锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10 12 优于单用抗抽搐剂或不用MS者 约45 对双相抑郁有一定疗效 对难治抑郁有增效作用预防双相复发 尢以BP I首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时 自杀行为下降85 7 停用锂 自杀危险增加7 5倍 维持治疗期间血锂也应在0 6mmol L以上 不足之处 起效慢 10 14天 对混合性及RC效不好 分别为35 25 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂 但维持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差 治疗量与中毒量接近 甲状腺及肾功损害 心境稳定剂 碳酸锂 心境稳定剂 丙戊酸钠 优势 混合性 急性80 预防80 RC 躁狂急性70 预防80 抑郁急性42 预防45 双相躁狂 41 71 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快 5天后达到有效剂量 预防双相复发有效 与锂相似 但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度 Calabrase 1993 Bowden 1994 1996 Pope 1991 不足之处 对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微 不如锂 不良反应 胃肠道 轻 神经系统有思睡 手颤 共济失调 兴奋不安等 少见 过敏 血小板减少 白细胞减少 转氨酶升高 稀见 药物相互作用 与卡马西平合用时 两者血浓度均降低 与第一代精神病药 TCAs及MAOs合用时 本药效果降低 心境稳定剂 丙戊酸钠 丙戊酸盐治疗双相抑郁 HRSD 汉密尔顿抑郁量表 DavisLL etal JAffectDisord 2005Apr 85 3 259 66 P 0 0002 8周时丙戊酸的平均血药浓度为81mcg ml 用法用量 临床推荐的适宜剂量为1000 2000mg d 初始剂量为500m